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30分まで（土日・祝日・年末年始を除く） 地域包括支援センター 　月曜日から土曜日　9時00分から17時00分まで（日・祝日・年末年始を除く） 提…

30分まで（土日・祝日・年末年始を除く） 提出書類 　「事前審査の申し込みをされる前に」及び「交付申請をされる前に」を参照 郵送の場合 あて先 　〒5…

日から金曜日まで（祝日・年末年始除く） 午前8時45分から午後5時00分まで 家賃補助については…「1．就職活動を支えるための家賃の補助」へ 転居費用補助…

前9時～午後5時（祝日・年末年始を除く） 薬の健康被害の相談 名称　独立行政法人　医薬品医療機器総合機構　健康被害救済部　救済相談窓口 電話番号　…

　　　 ― 生年月日 　　　年　　　月　　　日 申請者　※対象者と申請者が異なる場合のみ記入 対象者が認知症等で明らかに申請できない場合に限り、次の人が…

　　　 ― 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 申請者　※対象者と申請者が異なる場合のみ記入 対象者が認知症等で明らかに申請できない場合に限り…

変更年月日 年 月 日 変更があった事項（該当に○） …

報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカー ロット番号 投与部位 投与方法 投与量等 B型肝炎 Hib 小児用肺…

月曜日から金曜日(祝日・年末年始を除く) 午前9時00分から午後5時00分まで 電話番号 058-264-0748 ファクス番号 058-265-64…

生年 月日 年 月 日 住 所 旅客区分 イ 身体障害者 ロ 精神障害者 ハ 知的障害者 ニ…

いたしました 販売日 　　　　年　　　　月　　　　日 販売日 　　　　年　　　　月　　　　日 販売日 　　　　年　　　　月　　　　日 販売日 　　　　年　　　…

月曜～金曜 祝日・年末年始以外 8：30～17：00 30 身体等に障害をもつため、家の中に閉じこもりがちな人や家 族に対して、社会とふれあう場を提…

し（取組前1,180日/年→平 成26・27年度119日/年まで減少）、事故も減った。 ●看取り率も直近5ヶ年で100%を達成し、看取り後、全てのご家族様か…

月曜～金曜 祝日・年末年始以外 8：45～17：30 年中無休 24時間 ご利用者様の自己決定を大切に24時間365日の派遣をしておりま す。障…

　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 窓口に 来られた方※ （申請者と 同じ場合は、 記入不要） 　住　所 　 　　　　…

　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 窓口に 来られた方※ （申請者と 同じ場合は、 記入不要） 　住　所 　 　　　　…

　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　被災住家の　□居住者　　□所有者　（該当するもの全てにレ点…

します。 開始年月日 　　　年　　月　　日 法人名 事業所名 事業所の所在地 事業所の連絡先 電　話： E-mail： 事業所番号…

ます。 開始年月日 年 月 日 法人名 事業所名 事業所の所在地 事業所の連絡先 電 話： E-mail： 事業…

氏名 生年月日 年　　　月　　　日 連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月…