管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 カナ 生年月日 年 月…
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2024年7月17日
（計画作成責任者）経歴書 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
成責任者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 (郵便番号…
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○ ○ ○ 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 (郵便番号 …
2024年7月17日
（オペレーター）経歴書 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
オペレーター経歴書 事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資 格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １ 有（兼務職種： …
2021年8月4日
管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の経歴書 参考様式3 （Excel 36.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
） ○○○経歴書 事業所の名称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 （郵便番号 － ） 電話番号 主な職歴等 …
2021年8月4日
（別紙9）夜間看護体制に係る届出書 （Excel 11.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
間看護体制に係る届出書 事 業 所 名 異 動 …
2021年8月4日
新しいウィンドウで開きます excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
） ○○○経歴書 事業所の名称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 （郵便番号 － ） 電話番号 主な職歴等 …
2021年8月4日
介護給付費過誤申立書様式 （Excel 27.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
介護給付費過誤申立書 事業所番号 岐 阜 市 長 事業所名 所在地 〒 － 電話番号 下記…
2024年4月16日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙41～49 （Excel 92.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
行特別加算に係る届出書 事業所・施設の名称 職員配置 …
2021年8月4日
（別紙9-3）看護体制加算に係る届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設） （Excel 13.5KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
護体制加算に係る届出書 事 業 所 名 異動等区…
2021年8月4日
（別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （Excel 16.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
用等の体制に係る届出書 事 業 所 名 異動等区分 …
2021年8月4日
（別紙9-5）看取り介護体制に係る届出書（（地域密着型）特定施設入居者生活介護） （Excel 14 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
り介護体制に係る届出書 事 業 所 名 …
2025年1月20日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙50～56 （Excel 182.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
支援加算に関する届出書 事業所名 …
2021年8月4日
（別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設） （Excel 16.6K excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
り介護体制に係る届出書 事 業 所 名 異動等区…
2021年8月4日
（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel 14.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
時対応加算に係る届出書 事 業 所 名 異動等区…
2021年8月4日
総合事業費過誤申立書様式 （Excel 28.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
援総合事業費過誤申立書 事業所番号 岐 阜 市 長 事業所名 所在地 〒 － 下記の介護予防・日常生活支援…
2024年12月27日
包括的な委託に伴う計画種別（介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメント）変更報告書 （PDF pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
ｼﾞﾒﾝﾄ）変更報告書 事業所番号 事業所名 介護予防居宅サービス計画の作成を行う指定居宅介護支援事業者 〒 …
2021年8月4日
（別添）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel 15.3 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
（従来型）に係る届出書 事 業 所 名 異動…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者等の割合の参考計算書 事業所名 事業所番号 サービス種類 １．割合を計算する職員 介護福祉士 …
