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様式第3号（第3条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （あて先）岐阜市長 （表　面） 社会福祉法人定…

業務管理体制報告書（第１区分※） ※ 第１区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、１以上２０未満の事業者のことです。 年　　月　　日 …

業務管理体制報告書（第２区分※） ※※ 第２区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、２０以上１００未満の事業者のことです。 　年　　月　…

業務管理体制報告書（第３区分※） ※※ 第３区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、１００以上の事業者のことです。 年　　月　　日 岐…

No. 提出日 報告者 備　品 設　備 業者名 所在地 業者名 所在地 ※過失による場合は、30万円以上であっても別途協議を行う。 修繕報告…

No. 令和 年 月 日 曜日 時 分 窓口 電話 スタッフ メール 氏　名 連絡先 令和 年 月 日 曜日 時 分 ⑤件名 ⑥提言・要望等の…

令和 年 月 日 岐阜市保健衛生部健康づくり課 宛 岐阜市柳ケ瀬健康運動施設 指定管理者 事件・事故…

ビス予定及び実績報告書様式 ページ番号1004599　 更新日 令和3年8月31日 印刷大きな文字で印刷 …

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所…

） ※1　評価依頼書様式に添付書類の一覧を記載しておりますので、そちらもご参照ください。 ※2　令和7年10月1日指定分の評価依頼の締め切りは、令和7年7月…

[事業所提出用] 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 事業所番号 　岐　阜　市　長 事業所名 所在地 　〒　　…

[事業所提出用] 介護給付費過誤申立書 事業所番号 　岐　阜　市　長 事業所名 所在地 　〒　　　　－ …

医政支発 1213 第３号 平成 30 年 12 月 13 日 各都道府県医政主管部（局）長 殿 厚生労働省医政局医…

ビス予定及び実績報告書様式 介護保険施設等における利用状況等の調査票 介護相談員派遣事業 申請書等オンライン提出 よ…

[報告書] 　筋トレサポーター活動状況報告書 　　　　　　　　　　 地区　 　　いきいき筋トレサポーターとし…

事故・事件等報告書 様式 報告対象 報告期限 報告事項 (1)　サービス提供中の利用者の事故等 死亡 重症（入院…

のホームページに申請書様式があります）（2）主治医が作成した診断書（精神通院医療用） 原則として2年に1度の提出が必要です。 主治医の判断により「重度か…

） (仕様書様式1)事件・事故報告書 （PDF 61.6KB） (仕様書様式2)提言・要望報告書 （PDF 79.3KB） (仕様…

指定(更新)申請書　様式第1号の24 指定申請書（変更）様式第1号の24の4 変更届出書　様式第1号の24の9 廃止・休止・再開届出書　様式第1号の2…

特別な事情に係る届出書 様式 別紙様式5 特別な事情に係る届出書 （Excel 25.8KB） 提出先 岐阜市福祉部介護保険課　支援係（〒500-87…