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麻酔法 年齢 性別 病名 手術術式 術者 1 2 3 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2…

象や状態像であって、病名でもなく、その人そのものでもない “生きるため”に自分を守っている “生きるため”のエネルギーを貯めている「充電期間」 「ひきこも…

性疲労症候群」という病名から単なる「疲労」として誤解や偏見を受けやすく、周りの人の理解も得られにくいことが、患者さんにとって大きな苦痛となっています。まずは、こ…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 …

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…

氏名 病 　　　名 入 院 退 院 年月日 年　　　　　月　　　　日 （入院した時間） （　午前　・　午後　　　時…

　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３． …

歴(ちりょうれき) 病名(びょうめい)または症状(しょうじょう)と治療(ちりょう)内容(ないよう)（受診(じゅしん)の際(さい)の記録(きろく)） 初診(しょ…

ちりょうれき 病 名 びょうめい または 症 状 しょうじょう と治療 ちりょう 内容 ないよう （受診 じゅしん の際 さい の…

世帯主の氏名 病 名 入 院 退 院 年月日 年 月 日 （入院した時間） （ 午前 ・ 午後 時…

□ 入院していた（疾病名： ） （ 病院 月 日～ 月 日） ④ 駐車場所に…

☑ 入院していた（疾病名：転倒し骨折 ） （ 〇〇 病院 8月 25日～ 9月 10日） ④ 駐車場所について …

の課題 健康状態(病名､服薬状況等) 生産活動や支援で留意する医学的リスクなど 生活環境や自宅で…

Ⅲb Ⅳ M 病名　 発症日・受傷日：　　年　月　日 　直近の入院日：　　年　月　日 　直近の退院日：　…

既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …

あり ・ なし 病 名： 内服薬： 主治医： 医師 …

電話番号 科名 病名・症状 アレルギー　　□無　　□有〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 備考 4　生前意思（…

歳 病 名 １． ２． ３． 医 …

あり　・　なし 病　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 内服薬：　　　　　　　　　　　　　　　　　 主治医：　　　　　　　　　　　　　　　医…

ないふくやく 病　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 しゅ じ い い　し 内服薬：　　　　　　　　　　　　　　　　　 れんらくさき …