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速やかに提出（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付…

） 事案発生日 年 月 日 発 生 場 所 相談、苦情 等 の 内 容 （不当な差別的取扱い・合理的配慮の不提供…

消費者庁公表日 事故発生日 報告受理日 製品名 機種・型式 事業者名 被害状況 事故内容 事故発生 都道府県 備考 令和３年３月８日（月） 令和３年３月…

発生部署、発生個所、発生日時、連絡者、異常の状態について、口頭、報告様式等を用いて正確に伝達する。 （経営管理編：3.4.3） 2-３）CSIRT/経…

発生日時 　　平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　午前　・　午後　　　　　　時　　　　　　分 …

　　　　　　　） 発生日時 他要因（他の 疾患等）の可 能性の有無 １　有 ２　無概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等） 接種の状況 接…

険医療機関から地震の発生日 以降に医療法上の許可病床数を超過するなどして転院の受け入れを行った場合、 当面の間、当該患者を除いて平均在院日数を算定する。 …

　　　　　　　） 発生日時 　　平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　午前　・　午後　　　　　　時　　　　　　分 接種の状況 接　種　日 平成…

4事故の概要 発生日時 西暦 年 月 日 時 分頃（24時間表記） 発生場所 ? 居室（個室） ? 居室（多床室） ? トイレ ?…

a Ⅲb Ⅳ M 発生日時 ⻄暦 年 ⽉ 日 時 分頃（24時間表記） ☐ 居室（個室） ☐ 居室（多床室） ☐ トイレ ☐ 廊下 ☐ 食堂等共用部 ☐ …

届けします。 事故発生日時 事故発生場所事 故 の 状 況

施した年月日（間違い発生日） ④ 間違いに係る被接種者数 ⑤ 間違いの概要と原因 ⑥ 健康被害発生の有無（健康被害が発生した場合は、その内容） …

　　　　　　　） 発生日時 　　平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　午前　・　午後　　　　　　時　　　　　　分 接種の状況 接　種　日 平成…

常 災 害 発 生 日 と し て 定 め る 。 （ 特 定 非 常 災 害 に 対 し 適 用 す べ…

日 ３事故の概要 発生日時 発生場所 　　事故、事件の種別 　（複数の場合は、 　 症状の重いものから番号を付番） 骨折…

探知の方法 ２ 発生日時 ３ 発生場所 ４ 流出等の事故、盗難・紛失発生者住所、氏名、業種 ５ 流出等の事故、盗難・紛失に係る毒物劇物等の名称並…

「不適合の内容」は、発生日時、場所、臨床研究の対象者の影響などを具体的かつ簡 潔に記載し、必要に応じ資料を添付する場合は、その資料を特定するために必要な情 …

た権利等のうち、災害発生日（令 和２年７月３日）以降に期限の到来するもの）のうち、薬事に関する法令に基づくものとその概要は、下記一覧表のと おりですので、お…

した日を特定非常災害発生日として定めるも のとする。 ２ 前項の政令においては、次条以下に定める措置のうち当該特定非常災害に対し適 用すべき措置を指定し…

その他（ ）） 褥瘡発生日 令和 年 月 日 2.過去 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（ ）） 危 …