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なお、手帳を紛失・破損・汚損した場合は、障がい者の顔写真（タテ4cm×ヨコ3cm）1枚と本人 確認のできるものをもって手続きをしてください。 （申請窓口）…

　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　　　　 　　） 介護保険　被保険者証等（再）交付申請書 申請者氏名 男　　・　　女 明 ・ 大 ・ 昭…

　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　　　　 　　） 受付者 本人との関係 申請年月日 令和　　年　　月　　日 担当者

　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　　　　 　　） 受付者 本人との関係 申請年月日 令和　　年　　月　　日 担当者 生 年 月 日 明…

　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　　　　 　　） 受付者 介護保険　被保険者証等（再）交付申請書 申請者氏名 医療保険者名 個人番号 …

　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　　　　 　　） …

　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　　　　 　　） …