票がある方〉 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 (PDF 180.9KB) 〈該当する年度の1月1日に岐…
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票がある方〉 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 (PDF 180.9KB) 〈該当する年度の1月1日に岐…
自己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名(未成年の場合は保護者氏名 ※1) 住所 岐阜市 …
以下に該当する場合、自己負担上限 月額が減額されます。 ■条件:支給認定を受けた指定難病に係る月ごとの医療費総額 が、50,000 円を超える月が年間 …