票がある方〉 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 (PDF 180.9KB) 〈該当する年度の1月1日に岐…
ここから本文です。 |
票がある方〉 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 (PDF 180.9KB) 〈該当する年度の1月1日に岐…
自己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名(未成年の場合は保護者氏名 ※1) 住所 岐阜市 …
受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が、下記の者の住民登録 の状況及び市税情報を確認することに同意します…
の市民税額に基づいた自己負担 上限月額が適用されます。福祉医療費受給者証(子ども・重度等)をお持ちの方は、保険医療費の自己負担分は福 祉医療で助成されます。…
以下に該当する場合、自己負担上限 月額が減額されます。 ■条件:支給認定を受けた指定難病に係る月ごとの医療費総額 が、50,000 円を超える月が年間 …
者で非課税者全員の「自己負担上限月額に係る申告書」の提出が必要 です。 ② 所得・手当等を合算して 80 万 9 千円以下の場合は、保護者全員の収入に関す…