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間 1 開始 　　年　月　日 終了 　　年　月　日 2 開始 　　年　月　日 終了 　　年　月　日 3 …

開始 年 月 日 終了 年 月 日 …

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 …

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 性同位元素 使用器具、 診療用放射 性同位元素 又は陽電子 断層撮影…

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射器具 使用室の放 射線障害の 防止に関す る構造設備 の概要 …

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用粒子 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の…

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用高エ ネルギー放 射線発生装 置の放射線 障害の防止 に関する構…

⑥事業所単位での事業開始 年月日 ⑦事業所単位 での定員 ⑧年間(4月～3 月）利用者延べ総 数（人／年） ⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠…

電話 事業所FAX 開始年月日 運営法人名等 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 老人保健施設 2150180137 介護老人保健施設ケアコートみ…

電話 事業所FAX 開始年月日 運営法人名等 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 老人保健施設 2150180137 介護老人保健施設ケアコートみ…

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 放射性同位 元素装備診 療機器使用 室の放射線 障害の防止 に関する…

モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） 総合…

モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） 総合…

モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） 総合…

モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） 総合…

おり申請します。 開始年月日 　　　年　　月　　日 法人名 事業所名 事業所の所在地 事業所の連絡先 電　話： E-mail： 事…

設種別 事業開始年月日 施設所在地 設置主体 施設長氏名 定款登録年月日 施設認可年月日 認可定員 …

設種別 事業開始年月日 施設所在地 設置主体 施設長氏名 定款登録年月日 施設認可年月日 認可定員 …

％ 　2　適用開始年月日　 年 月 日 [別紙5] （別紙５） 令和 …

１　事業開始年月日 年 月 日 　　（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律指定年月日 …