― 2 開 設 場 所 3 休止(廃止・再開)理由 4 休止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 …
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2024年4月3日
診療所(助産所)管理者選任許可申請書 様式第11号 （PDF 55.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
称 2 開設場所 3 他の者を管理者とする理由 4 管理者にしようとする者の住所及び氏名 添付書類：管理者にしよ…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 （PDF 59.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 開 設 場 所 3 開設者氏名 4 死亡又は失そうの宣告を受けた年月日 年 月 日 5 診療…
2024年9月12日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （PDF 54.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 2 開 設 場 所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変 更 前 イ 変 更 後 …
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 様式第8号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 2 開設場所 3 休止(廃止・再開)理由 4 休止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 年 月 …
2024年4月3日
診療所(助産所)管理者選任許可申請書 様式第11号 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
1 名称 2 開設場所 3 他の者を管理者とする理由 4 管理者にしようとする者の住所及び氏名 添付書類：管理者にしようとする者の医…
2024年9月12日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 2 開設場所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変更前 イ 変更後 5 変更理由 注：…
2024年4月3日
助産所開設許可申請書 様式第2号 （PDF 113.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
名 称 2 開 設 場 所 電話( ) ― 3 開設予定年月日 4 維持の方法 5 管理者が現に他の助 産所を管理し…
2023年2月21日
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 様式第3号 （Word 29.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
2 開設場所 3 変更理由 4 変更しようとする事項 ア 変更前 イ 変更後 変更予定年月日 年 …
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （PDF 72.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 2 開 設 場 所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変 更 前 イ 変 更 後 …
2024年4月3日
助産所開設許可申請書 様式第2号 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
1 名称 2 開設場所 電話( ) ― 3 開設予定年月日 4 維持の方法 5 管理者が現に他の助産所を管理しているとき …
2021年7月5日
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 様式第3号 （PDF 24.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 開設場所 3 変更理由 4 変更しようとする事項 ア 変更前 イ 変更後 5 変更予定年月日 年 月 日 …
2021年7月5日
病院(診療所・助産所)使用許可検査申請書 様式第13号 （PDF 24.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 開設場所 3 許可を受ける事項 年 月 日第 号による 許可(届出)書のとおり 4 使用開始…
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （PDF 172.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
名 称 2 開 設 場 所 電話( ) ― 3 診 療 科 名 4 開設の目的 5 維持の方法 6 管理者が現…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 （Word 15.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
名称 2 開設場所 3 開設者氏名 4 死亡又は失そうの宣告を受けた年月日 年 月 日 5 診療録(助産録)の保存先 …
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
名称 2 開設場所 電話( ) ― 3 診療科名 4 開設の目的 5 維持の方法 6 管理者が現に他の病院、…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 2 開設場所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変更前 イ 変更後 5 変更理由 注：…
2021年7月5日
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 様式第3号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 開設場所 3 変更理由 4 変更しようとする事項 ア 変更前 イ 変更後 変更予定年月日 年 …
2021年7月5日
病院(診療所・助産所)使用許可検査申請書 様式第13号 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 開設場所 許可を受ける事項 年 月 日第 号による 許可(届出)書のとおり 使用開始予…
2021年7月5日
診療所専属薬剤師免除許可申請書 様式第10号 （PDF 24.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
－ 2 開設場所 3 診療科名 4 病床数 床 5 過去１年間の１日平均外来患者及び入院患者数 …
