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廃止（休止）予定年月日 　　　　年　　　月　　　日 事業廃止（休止）の 理　　　由 現に便宜を受けている 乳幼児に対する措置 …

変更年月日 　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 （注）当該変更事項の関係書類を添付すること。

生年 月日 　　　年　　月　　日 生年 月日 　　　年　　月　　日 施設等 の名称 …

事業開始予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 備考　「事業を行おうとする区域」欄には、市区町村名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載…

生年 月日 　　年　　月　　日 2　運営に関する事項 　(…

現住所 生年 月日 年　　月　　日 現　職 設置者 との 関係 職　歴　等 期　間 勤務先等 勤務内容 　年　　月　～　　　　年　　月 …

確認を辞退する年月日 　　年　　月　　日 ※　設置者又は経営者が株式会社、各種法人又は任意団体の場合は、社…

生年 月日 　　年　　月　　日 ※　設置者又は経営者が株式会社、各種法人又は任意団体の場合は、社名、法人名又は団体名を記入し…

生年 月日 　　　年　　月　　日 生年 月日 　　　年　　月　　日 施設等 の名称 …

⑨ 事業開始年月日 年 月 日 　①事業所…

⑨ 事業開始年月日 　　 年 月 日 …