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ームページをご覧ください。 小児慢性特定疾病情報センターホームページ（外部リンク） 小児慢性特定疾病医療費助成申請の際は、指定医が作成した医療意見書（診断書…

ームページをご覧ください。 小児慢性特定疾病情報センターのホームページ（外部リンク） お知らせ小児慢性特定疾病で成長ホルモン治療を行う皆さまへ 令和6年4…

02 葛西　武司 ｶｻｲ ﾀｹｼ おくむらこどもクリニック 小児科・小児心療内科 岐阜市宇佐南2丁目9番19号 令和11年12月31日 3 210121400…

08608 医科 かさい内科クリニック ｶｻｲﾅｲｶｸﾘﾆｯｸ 501-1148 上尻毛日吉１２５ 239-0770 令和8年12月31日 18 211010…

２丁目１７７　パークサイド宮東１－Ｂ 388-7511 令和8年12月31日 22 2160190894 訪問看護 訪問看護ステーションあかり ﾎｳﾓﾝｶﾝｺ…

局 ｸｽﾘﾉｱｵｷ ｻｲｺﾞｳﾔｯｷｮｸ 501-1173 中２丁目１７７番 201-0271 令和9年12月31日 53 2140107950 薬局 クスリ…

、まずは、ご相談ください。 また、申請は岐阜市保健所地域保健課1階窓口のほか、オンライン申請も受け付けていますが、申請前に地域保健課へ必ず相談願います。  …

、主治医にご相談ください。 ２．自己負担額について 対象疾病の保険医療費の負担割合が 2 割となります。また、医療保険上の世帯の市民税額に基づいた…

、以下も署名してください。 代理人署名： ------------------…

及び③を記入してください。 ①人工呼吸器の使用について （注1）「人工呼吸器装着者」とは、気管チューブを介して人工呼吸器を使用している者又は鼻マスク若しくは…

次ページもご覧ください ゆう１ ＜提出書類＞ （１）「小児慢性特定疾病指定医申請書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。…

ています。ご注意ください。 〒５００－８３０９ 岐阜市都通２丁目１９番地 岐阜市保健所 地域保健課 電話：０５８－２５２－７１９１ ／ FAX：０５…

知チラシをご確認ください。 ＜10月１日からの医療意見書＞ ※「診断年月日」欄のない医療意見書を患者が持参した場合は、欄外に「診断年月日」を記載してください…

場合は、記載してください。 ふ り が な 被保険者氏名

ックスを記載してください。 ※ その際、証明書類等の提出は必要としません。 申請が遅れたことのやむを得ない理由の例 ※ 診断年月日等から１か月以内に申請を…

中にレ印を付けてください。 　2　医籍の登録番号に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付してください。 　3　変更する医療機関が多い場合は、裏面に記入して…

新時のみ記入してください。） （フリガナ） 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 …

ンロードしてご利用下さい。様式改定時の旧様式有効期限は改定時から１年間となっております。旧様式有効期限中については新・旧様式のどちらの使用も可能となります。 …

必要台数をご用意ください PC：臨個票・意見書の登録に必要となります プリンタ：臨個票・意見書のプリントアウト時に必要と なります 2 ネットワーク環境…

DB） オンラインサイト （難病・小慢DB） （自治体DB） （国DB） インターネットVPN 通信を暗号化 【配布情報】 ・院内システム用チェ…