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、まずは、ご相談ください。 また、申請は岐阜市保健所地域保健課1階窓口のほか、オンライン申請も受け付けていますが、申請前に地域保健課へ必ず相談願います。  …

ームページをご覧ください。 小児慢性特定疾病情報センターのホームページ（外部リンク） お知らせ小児慢性特定疾病で成長ホルモン治療を行う皆さまへ 令和6年4…

ームページをご覧ください。 小児慢性特定疾病情報センターホームページ（外部リンク） 小児慢性特定疾病医療費助成申請の際は、指定医が作成した医療意見書（診断書…

、以下も署名してください。 代理人署名： ------------------…

、主治医にご相談ください。 ２．自己負担額について 対象疾病の保険医療費の負担割合が 2 割となります。また、医療保険上の世帯の市民税額に基づいた…

場合は、記載してください。 ふ り が な 被保険者氏名

ックスを記載してください。 ※ その際、証明書類等の提出は必要としません。 申請が遅れたことのやむを得ない理由の例 ※ 診断年月日等から１か月以内に申請を…

なものを添付してください。 ①小児慢性特定疾病医療意見書 ②所得区分照会に関する同意書 ③医療被保険者証の写し ④小児慢性特定疾病医療受給者証の写し…

02 葛西　武司 ｶｻｲ ﾀｹｼ おくむらこどもクリニック 小児科・小児心療内科 岐阜市宇佐南2丁目9番19号 令和6年12月31日 3 2101214003…

08608 医科 かさい内科クリニック ｶｻｲﾅｲｶｸﾘﾆｯｸ 501-1148 上尻毛日吉１２５ 239-0770 令和8年12月31日 15 211010…

２丁目１７７　パークサイド宮東１－Ｂ 388-7511 令和8年12月31日 20 2160190894 訪問看護 訪問看護ステーション　あかり ﾎｳﾓﾝｶﾝ…

局 ｸｽﾘﾉｱｵｷ ｻｲｺﾞｳﾔｯｷｮｸ 501-1173 中２丁目１７７番 201-0271 令和9年12月31日 55 2140107950 薬局 クスリ…

及び③を記入してください。 ①人工呼吸器の使用について （注1）「人工呼吸器装着者」とは、気管チューブを介して人工呼吸器を使用している者又は鼻マスク若しくは…

ています。ご注意ください。 〒５００－８３０９ 岐阜市都通２丁目１９番地 岐阜市保健所 地域保健課 電話：０５８－２５２－７１９１ ／ FAX：０５…

次ページもご覧ください ゆう１ ＜提出書類＞ （１）「小児慢性特定疾病指定医申請書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。…

ものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医療機関・ 保 険 薬 局 …

中にレ印を付けてください。 　2　医籍の登録番号に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付してください。 　3　変更する医療機関が多い場合は、裏面に記入して…

新時のみ記入してください。） （フリガナ） 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 …

について記載してください。 該当月 小児慢性特定疾病医療費の総額 添付書類 年 月 円 領収書・診療報酬明細書・（ ） 年 …

る欄に○を付けてください。 添付書類 1．小児慢性特定疾病医療意見書 2．障害年金証明書の写し 3．身体障害者手帳の写し 4．その他（ …