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療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

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チューブ型包帯 皮膚疾患群に罹患しており、軽微な外力により水疱やびらんを生じ、皮膚障害を起こすことがある者 外力から皮膚を保護できるもの …

意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報 センター」ホームページ（http://www.shouman.jp/）からダウン ロード…

様式第1号の15(第1条の9関係) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　…

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

様式第4号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月…

様式第1号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 …

様式第 1号の 17（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

様式第1号の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

様式第 1号の 17（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

ー付の医療意見書は、様式が異なる場合があります。 小児慢性特定疾病の医療費助成を申請される皆さまへ ・指定医療機関の変更 ・所得区分の変更 　　　年　　…

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

様式第1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児…

様式第1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します…

●問合せ時には、本様式のご利用をお願いします。 ●「起票者」欄はご所属先のご記入をお願いします。 ●「大項目」「小項目」欄は、該当する選択肢がリス…

システム向けファイル形式はXML形式とし、1つの臨個票・意見書に対 し、1ファイルとなります。 XMLの定義内容は、下記の６つの要素から構成される。要素のう…

ード 項目名 データ型(属性) 最大文字数 項目値の範囲 入力値の範囲 入力形式 コード値 1 XXXXX001 A.主要所見　①心室中隔欠 損 コード…

和４年12月 意見書様式の変更 〇 令和５年 1月 新システム稼働開始、小慢のオンライン登録の開始 〇 令和５年 4月 臨個票様式の変更 〇 令和５年11…