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もの）もしくは、加入する医療保険の保険者から交付される「資格情報のお知らせ」（A4版のみ）または「資格確認書」をご持参ください。 保険証等の代わりに、マイナン…

成長ホルモン治療に対する認定審査が不要となりました。 これに伴い、現病の医療意見書とは別に提出が必要であった「成長ホルモン治療用医療意見書」は不要となりました…

にわたり療養を必要とする児童等とその家族からの相談や自立に向けた支援のため、「小児慢性特定疾病児童等自立支援員」を配置しています。活動内容 お話を伺いしたうえ…

活用具の給付を必要とする方用具 それぞれの用具に耐用年数があります 種目 対象者 性能等 便器 常時介助を要する者 小…

己負担分の一部を助成する制度です。 1．対象となる方 次の①②に当てはまる場合には、小児慢性特定疾病医療費助成制度から、医療費の助成（一部自己負担…

希望の有無　：　希望する　・　希望しない 上記のとおり、申請します。 年　　　月　　　日 　　　　　　　　氏名 　　　　　(あて先)　岐阜市長 ※…

税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職…

で 事 項 変更する内容 変更年月日 受診者に関する事項 (氏名、住所等) 年 月 日 申請者に関する事項 （氏名、住…

　 再交付を申請する理由 紛失　　・　　汚損　　・　　破損 　　　上記のとおり、小児慢性特定疾病医療受給者証の再交付を申請します。 年　　　月　　　日…

）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 保険医療機関・保険…

請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医療機…

には、医師が主に勤務する医療機関の所在地である都道府県（政令・ 中核市の場合は当該市）へ申請いただく必要があります。主として勤務し診断を行う医療機関の所 在…

ア 健康保険法に規定する保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者であること。 イ 法第１９条の９第２項で定める欠格要件に該当していないこと。（欠格要件に…

丁目１０－１　キャッスル森Ⅱ　１０３号 338-9393 令和11年12月31日 3 2160191165 訪問看護 あおいケア訪問看護ステーション ｱｵｲｹ…

８番地　柳ケ瀬グラッスル３５　１階 214-6627 令和10年12月31日 197 2140108891 薬局 V・drug　領下中央薬局　 ﾌﾞｲﾄﾞﾗｯ…

請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医療機…

費の支給開始日を確認するため、 医療意見書の「診断年月日」欄には「医療意見書に記載された内容を診断した日」 を記載いただきますようお願いいたします。 ＜診…

体調面の原因は、申請する疾病に限らない。（認知機能・高齢による身体機能の低下も含む。） ※ 代理人の有無やその代理人による申請の可否は考慮しない。 □ 大規…

所得区分照会に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、岐阜市が私の医療 保険上の所得区分について調査すること及び当該調査…

小児慢性特定疾病に関する創薬の研究開発等に利用されること に同意します。 年 月 日 住 所 ： …