住民基本台帳関係情報及び地方税関 係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病毎に様式が定めら…
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2026年3月9日
★新規申請のご案内（R8.3～R8.6.30受付用) （PDF 574.8KB） pdf
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2026年3月9日
市町村民税非課税者に係る申告書兼同意書 （Word 61.5KB） word
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入金額、合計所得金額及び国民年金法に基づく障害基礎年金その他の厚生労働省令で定める給付を合計した金額の合計額が下記のとおり８０万9千円以下であることを申告し、小…
2025年6月9日
税務調査等に関する同意書 （Word 31.0KB） word
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民登録 の状況及び市税情報を確認することに同意します。 年 月 日 （あて先）岐阜市長 受診者 住 所 …
2025年6月11日
指定医の手続きについて （PDF 136.2KB） pdf
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を行うのに必要な知識及び技能を有すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.7KB） pdf
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法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 医療法人〇〇会 理事長 〇〇 〇〇 （あて先）…
2025年6月13日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.9KB） pdf
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法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 医療法人〇〇会 理事長 〇〇 〇〇 （あて先）…
2025年6月11日
指定医療機関の申請手続きについて （PDF 111.7KB） pdf
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【提出及び問合せ先】 〒５００－８３０９ 岐阜市都通２丁目１９番地 岐阜市保健所 地域保健課 電話：０５８－２５２－７１９１ ／ FA…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） word
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法人にあっては、名称及び代表者の氏名） （あて先）岐阜市長 備考 1 開設者等が法人であるときは、裏面に役員の職名及び氏名を記載…
2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
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着する者にあっては①及び③を、体外式補助人工心臓等を装着する者にあっては②及び③を記入してください。 ①人工呼吸器の使用について （注1）「人工呼吸器装着者…
2023年8月31日
医療機関ユーザデータファイル （Excel 55.2KB） excel
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難病患者データベース及び小児慢性特定疾病児童等データベースに係る設計・開発及び運用・保守等業務一式 &"Arial,標準"&F&R&10基本設計書&"Aria…
2023年9月8日
厚生労働省ちらし（指定医向け） （PDF 255.2KB） pdf
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指定都市・ 中核市及び児童相談所設置市（特別区含む）の窓口にお問い合わせください 申請日から 助成開始 診断日から 助成開始 小児慢性特定疾病に関す…
2023年11月29日
厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病と診断された方、保護者の皆さまへ」 （PDF 233.2KB） pdf
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指定都市・ 中核市及び児童相談所設置市（特別区含む）の窓口にお問い合わせください 申請日から 助成開始 診断日から 助成開始 小児慢性特定疾病に関す…
2022年3月31日
重症患者認定申告書 （PDF 150.7KB） pdf
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表の他の項（眼の項及び聴器の項を除く。）の症状の状態と同程度 以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能 ならしめる程度のもの（一上肢及…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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法人にあっては、名称及び代表者の氏名） （あて先）岐阜市長 備考 再開を申請する法人は、裏面に役員の職名及び氏名を記載してく…
2021年7月5日
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法人にあっては、名称及び代表者の氏名） （あて先）岐阜市長 備考 1 変更がある事項の□の中にレ印を付けてください。 2 開設者等が…
