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は施設に入所している場合を含む） 転倒の衝撃から頭部を保護できるもの 電気式たん吸引器 呼吸器機能に障害のあるもの 小児慢性特定疾病児童等又…

体（所在地が岐阜市の場合は岐阜市）の指定を受けた「指定医療機関」のみです。 申請手続きについて 指定の申請は随時受け付けますが、指定日は原則として指定の決定…

って代理人が同意する場 合は、可能な限り本人にも確認したうえで、以下も署名してください。 代理人署名： …

次の①②に当てはまる場合には、小児慢性特定疾病医療費助成制度から、医療費の助成（一部自己負担 あり）を受けることができます。 ① 18歳未満の児童であり、…

注8） ※更新の場合は、原則、記入不要 年 月 日 【左記の欄が申請日から1月以上前の年月日となっている理由】 □ 医療意見書の受領に時…

り準備に時間を要したケース ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、自分以外の家族等の看護や介護におわれていたケース ※ 体調面の原因は、申請する疾病に限ら…

者保険に加入している場合は、記載してください。 ふ り が な 被保険者氏名

病によって生じている場合に、この証明書を提出してください。

※郵送の場合、「小慢指定医療機関申請書在中」と記載してください。 【要件】 ア 健康保険法に規定する保険医療機関…

（政令・ 中核市の場合は当該市）へ申請いただく必要があります。主として勤務し診断を行う医療機関の所 在地が岐阜市である場合は、岐阜市に申請手続きが必要です。…

申請者が法人の場合は事務所の所 在地及び法人名と代表者の職・氏 名を記入。個人の場合は住所・氏 名を記入。 氏名は自署又は記名押印。 記載例…

登録番号に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付してください。 　3　変更する医療機関が多い場合は、裏面に記入してください。 （裏面） 医療…

。 3　更新申請の場合は、小児慢性特定疾病指定医指定通知書の写しを添付してください。 4　主たる勤務先以外の医療機関に勤務し、医療意見書を作成する可能性のあ…

限る。）と認められる場合 対象の部位 該当箇所 に○ 症状の状態 眼 眼の機能に著しい障害を有するもの（視力の良い方の眼の視力が0.0…

ーマットが変更される場合フォーマットは統一されるのか、現状と同じく疾患毎にフォーマットが異なるのかどちらですか？ 疾患ごとに記載すべき事項が異なるためフォーマッ…

るかどうか、改修する場合の時期 難病・小慢DBの構築スケジュール ※あくまで現在の目安であり、今後変更となる可能性があります。 新システムの利用開始にあた…

テムの利用を希望する場合には⑤の提出が必要。 ①診断又は治療に5年以上従事したことを証する経歴書（専門医の資格を有する難病指定医の場合 には、③の専門医資格…

書の内容が変更される場合は、チェックツール及びXMLファイルの定義情報も更新される。 図2.1-1 チェックツール利用の概要図 チェ…

された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成5年法律第88号）第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該法人の役員又はそ…