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　　日 （あて先）岐阜市長 申　請　者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、　　　　　　年中の …

岐阜市 小児慢性特定疾病にかかっている児童等について、健全育成の観点から、病気にかかっているお子さんがいる家 庭の医…

　　　　(あて先)　岐阜市長 備考 　1　新しい小児慢性特定疾病登録者証の再交付を受けた後に、紛失した小児慢性特定疾病登録者証を発見した場合は、速やかに再交…

　　　　(あて先)　岐阜市長 受理印 　

１２ ： ００ 岐阜市役所 本庁舎 ６階 ６－１大会議室 （オンライン配信あり ※要申し込み） 会 場 開 催 日 そ の 他 岐阜市保健所 地域…

城南病院 整形外科 岐阜市茜部新所1-21-22 令和11年12月31日 2 2101214002 葛西 武司 おくむらこどもクリニック 小児科・小児心療内科…

502-0817 岐阜市長良福光２６６７番地 232-0242 令和8年12月31日 2 2140101631 薬局 有限会社 艸皇園 太田薬局 ｵｵﾀﾔｯ…

502-8511 岐阜市岩倉町３丁目３６番地 231-2266 令和8年12月31日 2 2110104276 医科 医療法人社団志朋会 加納渡辺病院 ｶﾉ…

502-0812 岐阜市八代１丁目７番地１ 233-8060 令和10年12月31日 2 2160190050 訪問看護 訪問看護ステーション和光 ﾎｳﾓﾝ…

　　　　(あて先)　岐阜市長 ※申請した場合、市がマイナンバーを用いた情報連携により、災害対策基本法による避難行動要支援者名簿等の作成事項において登録者情報を…

日 （あて先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　…

0－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） …

岐阜市用 小児慢性特定疾病医療費助成制度における 「指定医療機関」の申請手続きについて 平成２７年１月から「児童福祉法」に基づく新たな小…

療機関の所 在地が岐阜市である場合は、岐阜市に申請手続きが必要です。 １．小児慢性特定疾病指定医の要件・職務 …

〒　　－　　 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） 開 設 者 等 氏名（名称） …

0－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） …

日 （あて先） 岐阜市長 次のとおり高額治療継続者であることを申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 …

日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 …

書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　次のとおり、児童福祉法第19条の3第1項に規定する指…

　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第19条の3第1項に規定する指定医の指定について、以下の…