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）小児慢性特定疾病に係る医療意見書のオンライン登録について指定難病及び小児慢性データベースのシステム更改に関する情報提供 医療意見書のオンライン登録の実施に向…

第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

さい。住民基本台帳関係情報及び地方 税関係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご 覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病ごとに…

相談内容に応じて、関係機関との連絡調整、情報提供を行います。 まずはお気軽にご相談ください。対象 岐阜市内にお住まいの小児慢性特定疾病児童等とその家族相談窓…

域保健課　（小児慢性担当） 電話：058-252-7191（直通） ファクス：058-252-0638 ※購入前に申請が必要です。購入後の申請はできません…

、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８ 号）第１５条の規定による通知があつた日前６０日以内に当該法人の役員又はその医療機関の管理 者（以下「…

17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所…

第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること。…

の15(第1条の9関係) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　…

号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 …

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 …

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

その他、指定医更新に係 る業務を実施 【別紙（要件定義）2-6】業務フロー図（指定医ID払い出し) 指定医IDの払い出し(有効期限延長)2 指定医更新 …

等 データベースに係る設計・開発及び運用・保守等業務一式 0指定難病患者データベース及び小児慢性特定疾病児童等 データベースに係る設計・開発及び運…

号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定…

21（第1条の13関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

の13（第1条の7関係） 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏…

22（第1条の14関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　…