本文へ

要な方もいるため、関係機関と連携し支援を行っています。小児慢性特定疾病児童等自立支援事業について小児慢性特定疾病児童等自立支援員について 岐阜市では、慢性的な…

）小児慢性特定疾病に係る医療意見書のオンライン登録について指定難病及び小児慢性データベースのシステム更改に関する情報提供 医療意見書のオンライン登録の実施に向…

所 地域保健課 管理係 （０５８）２５２－７１91 メール ｃｈ-hoken@city.gifu.gifu.jp ・参加の申し込みはQRコードより行ってく…

域保健課　（小児慢性担当） 電話：058-252-7191（直通） ファクス：058-252-0638 ※購入前に申請が必要です。購入後の申請はできません…

号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 …

号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 …

の15(第1条の9関係) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　…

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所…

第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること。…

第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８ 号）第１５条の規定による通知があつた日前６０日以内に当該法人の役員又はその医療機関の管理 者（以下「…

さい。住民基本台帳関係情報及び地方 税関係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご 覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病ごとに…

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定…

号の9（第1条の5関係） 小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 …

号の5（第1条の4関係） 高額治療継続者認定申告書 年 月 日 …

の12（第1条の6関係） 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　…