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関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 …

（新規・更新・変更）申請書（注1) 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 年 齢 氏 名 年 月 …

医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　次のとおり、児童福祉…

定医 申請書等 小児慢性特定疾病医療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 128.7KB） …

関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 251.6KB） …

定疾病医療費支給認定申請書 ・太枠内を記入してください。住民基本台帳関係情 報及び地方税関係情報を取得することへの同意者に ついては、【表２】をご覧ください…

症状の悪化等により、申請書類の準備や提出に時間を要したため ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、体調面の理由により準備に時間を要したケース ○ 成年患者…

、「小慢指定医療機関申請書在中」と記載してください。 【要件】 ア 健康保険法に規定する保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護…

児慢性特定疾病指定医申請書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤…

は臨個票・意見書及び申請書を自治体へ提出、自治体は疾病登録センターへ臨個票・意見 書を郵送する。疾病登録センターにてテキストデータ化して新システムに登録する。…

意見書、重症患者認定申請書、人工呼吸器等装着者申請時添付書類のフォーマットを公開しています。医療意見書については統一様式を定めていますが、重症患者認定申請書、人…

医IDの払い出し 申請書の作成 申請書類 添付書類の準 備 指定医の指定 の申請 申請の受理 指定医番号の 発行 指定医の名簿 の更新 …