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健所　地域保健課 電話：058-252-7191 申請書等 指定小児慢性特定疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指…

健所　地域保健課 電話：058-252-7191　都通2-19（1階） 岐阜市中保健センター 電話：058-214-6630　徹明通2-18　柳ケ…

郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーション ｱｲｰﾅｺﾞﾐﾎｳﾓﾝｶﾝｺﾞｽﾃｰｼ…

郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞﾋﾛｾｸﾘﾆｯｸ 500-8268 茜部菱…

郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 500-8212 日野南６丁目１－３ 245…

（小児慢性担当） 電話：058-252-7191（直通） ファクス：058-252-0638 ※購入前に申請が必要です。購入後の申請はできませんので、まず…

医療機関所在地 （電話番号　　　　―　　　　―　　　　　） 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載年月日：　　　年　　月　　日 備考　…

所 地域保健課 電話：０５８－２５２－７１９１ ／ FAX：０５８－２５２－０６３８ ※郵送の場合、「小慢指定医療機関申請書在中」と記載してくださ…

所 地域保健課 電話：０５８－２５２－７１９１ ／ FAX：０５８－２５２－０６３８ ●指定医指定申請についてのＱ&Ａ● Ｑ１ 所在地が岐阜市…

○○町△丁目△ 電 話 番 号 058-111－１１１１ 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） 小児科、内科 開 設 …

〒　　　－ 電話番号 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 医籍の登録番号 第　　　　　　　号 医籍の登録年月日 年　　　月　　　日 …

- - 〇 58 電話番号 3 phoneNumber 半角数字・ 半角記号 14 - - 〇 難病のみ。 9999-9999-9999形式 59…

号、医療機関所在地、電話番号、医師の氏名、記載年月日等」 登録方法パターン2及び3における、院内システムから掃き出すXMLレイアウトに関しては、以下の通り要件…

地 〒 　－　　（電話番号　　－　　　－　　） 岐阜市 　　年　月　日 医療意見書 を作成する 医療機関 （上記の医療機関を除く。） □…

― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②のうち該当する欄に○を付けてください。 …

― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が…

年　月　日 電話番号 □ 年　月　日 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） □ 年　月　日 開設者等 氏名…

　 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） 開 設 者 等 氏名（名称） 住所（所在地）…

　 岐阜市 電話番号 開 設 者 等 氏名又は名称 住所（所在地） （指定訪問看護事業者にあっては、主たる事務所の所在地を記載してく…