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定基準世帯員の地方税関係情報等を保険者へ提供することに同意します。 　　※加入する保険者が国家公務員共済組合 及び 地方公務員共済組合の場合 (裏面参照)は、…

ださい。住民基本台帳関係情報及び地方税関 係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病毎に様式…

様式第7号（第10条関係） 小児慢性特定疾病登録者証再交付申請書 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 …

1号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 …

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

4号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日…

（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

有すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること…

（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療…

1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特…

の意味を確認し、対応関係、その変換基準を早期にレビューする必要がある。 …

1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 …

1号の9（第1条の5関係） 小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

号の12（第1条の6関係） 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　…

1号の5（第1条の4関係） 高額治療継続者認定申告書 年 月 日 …

の22（第1条の14関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　…

の20（第1条の12関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　…

の21（第1条の13関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機…

号の13（第1条の7関係） 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 …