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岐阜市都通2丁目19番地　1階 電話番号：058-252-7191　ファクス番号：058-252-0638 地域保健課へのお問い合わせは専用フォームをご…

岐阜市都通2丁目19番地　1階 電話番号：058-252-7191　ファクス番号：058-252-0638 地域保健課へのお問い合わせは専用フォームをご…

阜市昭和町2丁目11番地 令和11年12月31日 5 2101214007 皆川　太郎 ﾐﾅｶﾞﾜ ﾀﾛｳ みながわ内科・循環器科クリニック 内科 岐阜市折立…

3 橋本町３丁目２３番地 253-8001 令和8年12月31日 3 2110109994 医科 網代診療所 ｱｼﾞﾛｼﾝﾘｮｳｼﾞｮ 501-1183 則松…

9 栄新町２丁目４６番地 232-6399 令和9年12月31日 5 2140109287 薬局 アイワ薬局　日野店 ｱｲﾜﾔｯｷｮｸ ﾋﾉﾃﾝ 500-82…

岐阜市都通2丁目19番地　1階 電話番号：058-252-7191　ファクス番号：058-252-0638 地域保健課へのお問い合わせは専用フォームをご…

812 八代１丁目７番地１ 233-8060 令和10年12月31日 6 2160190613 訪問看護 エンゼル・ランプ訪問看護リハビリステーション ｴﾝｾ…

・申請者と対象児童の住所地が異なる方 ・岐阜市外の住所地の方の住民票 （岐阜市に住民登録があり、同意書を提出した場合は 添付不要。） ・市町村民…

月 日 住 所 ： 患者署名 ： …

岐阜市都通２丁目１９番地 岐阜市保健所 地域保健課 電話：０５８－２５２－７１９１ ／ FAX：０５８－２５２－０６３８ ※郵送の場合、「小慢…

岐阜市都通２丁目１９番地 岐阜市保健所 地域保健課 ※郵送の場合、「小慢指定医申請書在中」と記載してください。 ・指定医として指定された場…

住 所 受 診 者 法 定 代 理…

月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②の…

月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か…

　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 医籍の登録番号 第　　　　　　　号 医籍の登録年…

　　年　月　日 住　　　所 □ 　　年　月　日 連絡先 □ 　　年　月　日 医籍の 登録番号 □ 第　　　　　　　　号 　　年　…

- 〇 19 町名番地等 3 townNameAndAddress 全角・半角 文字 20 - - 〇 20 生年月日 3 birthdate 半角数…

名、生年月日、性別、住所、家族歴、発症年月、生活状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※) 「病型分類、臨床…

回ログイン メールアドレス 登録 受理したIDPW発行通知書のID、パス ワード(初回)を入力し、ログインする。 暗号化鍵 ファイル 登録 暗号…

開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法第19条の15の規定により指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を辞退しま…