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市長 申　請　者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、　　　　　　年中の 【区分：低所得Ⅰ　1,…

　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 申請者 フリガナ 要支援者との…

・申請者と対象児童の住所地が異なる方 ・岐阜市外の住所地の方の住民票 （岐阜市に住民登録 があり、同意書を提出した場合は添付不要。） ・小児慢性特定疾…

　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　　　　） 個人番号 　 申請者 フリガナ 　 受診者との続…

阜市昭和町2丁目11番地 令和11年12月31日 5 2101214007 皆川 太郎 みながわ内科・循環器科クリニック 内科 岐阜市折立895番地1 令和1…

阜市長良福光２６６７番地 232-0242 令和8年12月31日 2 2140101631 薬局 有限会社 艸皇園 太田薬局 ｵｵﾀﾔｯｷｮｸ 500-842…

阜市岩倉町３丁目３６番地 231-2266 令和8年12月31日 2 2110104276 医科 医療法人社団志朋会 加納渡辺病院 ｶﾉｳﾜﾀﾅﾍﾞﾋﾞｮｳｲ…

岐阜市八代１丁目７番地１ 233-8060 令和10年12月31日 2 2160190050 訪問看護 訪問看護ステーション和光 ﾎｳﾓﾝｶﾝｺﾞｽﾃｰｼｮ…

　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 申請者 フリガナ 要支援者との…

受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　…

医療法人〇〇会 住所（所在地） （指定訪問看護事業者 にあっては、主たる事 務所の所在地を記載す ること。） 〒500－0000 岐阜市〇…

岐阜市都通２丁目１９番地 岐阜市保健所 地域保健課 ※郵送の場合、「小慢指定医申請書在中」と記載してください。 ・指定医として指定された場…

（名称） 住所（所在地） （指定訪問看護事業者にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。） 〒　　－ 代表者 （指定訪問看護事業者の…

岐阜市都通２丁目１９番地 岐阜市保健所 地域保健課 電話：０５８－２５２－７１９１ ／ FAX：０５８－２５２－０６３８ ※郵送の場合、「小慢…

医療法人〇〇会 住所（所在地） （指定訪問看護事業者 にあっては、主たる事 務所の所在地を記載す ること。） 〒500－0000 岐阜市〇…

月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②の…

　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 医籍の登録番号 第　　　　　　　号 医籍の登録年…

　　年　月　日 住　　　所 □ 　　年　月　日 連絡先 □ 　　年　月　日 医籍の 登録番号 □ 第　　　　　　　　号 　　年　…

月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か…

開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法第19条の15の規定により指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を辞退しま…