疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 (Word 26.0KB) 指定小児慢性特定疾病医療機関…
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疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 (Word 26.0KB) 指定小児慢性特定疾病医療機関…
療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 (PDF 452.9KB) 高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0…
意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報 センター」ホームページ(http://www.shouman.jp/)からダウン ロード…
様式第1号の7(第1条の4関係) 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏 名 年 月 日 歳 小児…
様式第2号(第5条関係) 小 所得区分照会に関する同意書 …
ー付の医療意見書は、様式が異なる場合があります。 小児慢性特定疾病の医療費助成を申請される皆さまへ ・指定医療機関の変更 ・所得区分の変更 年 …
様式第 1号の 17(第 1条の 11関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 該当するものに○をつけてください。 …
和4年12月 意見書様式の変更 〇 令和5年 1月 新システム稼働開始、小慢のオンライン登録の開始 〇 令和5年 4月 臨個票様式の変更 〇 令和5年11…
様式第1号の6(第1条の4関係) 重症患者認定申告書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します…
様式第1号の5(第1条の4関係) 高額治療継続者認定申告書 年 月 …
●問合せ時には、本様式のご利用をお願いします。 ●「起票者」欄はご所属先のご記入をお願いします。 ●「大項目」「小項目」欄は、該当する選択肢がリス…
は発生いたします。新様式の配布時期は検討中となります。 様式改定時の旧様式有効期限は改定時から1年間となっております。旧様式有効期限中については新・旧様式のど…
様式第1号の9(第1条の5関係) 小児慢性特定疾病指定医指定(新規・更新)申請書兼経歴書 (あて先)岐阜市長 …
様式第1号の12(第1条の6関係) 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 指定医番号 指定医氏名…
書 (指定医登録用様式含む) ID・パスワード の発行申請 申請の受理 指定医登録用 情報の作成 指定医の本 人確認 医療機関単位で作成 <…
様式第1号の13(第1条の7関係) 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年 月 日 (あて先)岐阜市長 届出者 住所 …
様式第1号の22(第1条の14関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 開設者等 住所 …
様式第1号の21(第1条の13関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定(休止・廃止・再開・その他)届出書 該当するものに○をつけてください。 …
様式第1号の20(第1条の12関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関(病院・診療…
様式第1号の17(第1条の11関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関(…