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「小児慢性特定疾病に係る医療意見書」（外部リンク） 令和6年4月1日から「成長ホルモン治療用医療意見書」の提出が不要となりました これまでは成長ホルモン治療…

相談内容に応じて、関係機関との連絡調整、情報提供を行います。 まずはお気軽にご相談ください。 対象岐阜市内にお住いの小児慢性特定疾病児童等とその家族 …

市町村民税非課税者に係る申告書兼同意書 （PDF 212.0KB） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 （Word 18.9KB） 税…

）小児慢性特定疾病に係る医療意見書のオンライン登録について ページ番号1022812　 更新日 令和8年1月28日 …

所 地域保健課 管理係 058-252-7191 ✉ ch-hoken@city.gifu.gifu.jp 第１部 講演会 13：00～…

市町村民税非課税者に係る申告書 兼 同意書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申 請 者 住所 …

医療機関文書窓口ご担当者 様へ＞ 【申請者記載欄】 ふりがな 生　年　月　日 　　年　　　月　　　日　　対象児童氏名 058-252-7191 所在…

さい。住民基本台帳関係情報及び地方税関 係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病毎に様式が…

域保健課　（小児慢性担当） 電話：058-252-7191（直通） ファクス：058-252-0638 ※購入前に申請が必要です。購入後の申請はできません…

号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 …

式第7号（第10条関係） 小児慢性特定疾病登録者証再交付申請書 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住…

さい。住民基本台帳関係情報及び地方税関 係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病毎に様式が…

第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること。…

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８ 号）第１５条の規定による通知があつた日前６０日以内に当該法人の役員又はその医療機関の管理 者（以下「…

17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所…

号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 …

】] 申請ご担当者様へ 医療機関がID・パスワード発行の申請を行える指定医は、医療機関を「主たる勤務先の医療機関」とする指定医のみです。 …