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る成長ホルモン治療の認定が不要になります。 そのため、追加で提出していただいていた「成長ホルモン治療用医療意見書」は不要となります。 詳細は、下記チラシをご…

療意見書」を提出し、認定審査を受ける必要がありましたが、令和6年4月1日より、成長ホルモン治療に対する認定審査が不要となりました。　 厚生労働省チラシ「小児慢…

性特定疾病医療費支給認定を申請します。また公的年金等の収入金額、合計所得金 額については岐阜市が情報を取得することに同意します。 ① 障害基礎年金その他の…

合） ②重症患者認定基準に適合する者（4ページの【表4】を参照） ※2 人工呼吸器、体外式補助人工心臓等を常時装着し、離脱の見込みがない者等に該当。 …

合） ②重症患者認定基準に適合する者（4ページの【表4】を参照） ※2 人工呼吸器、体外式補助人工心臓等を常時装着し、離脱の見込みがない者等に該当。 …

性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　…

性特定疾病医療費支給認定用） 3 公的医療保険の資格情報が確認できる資料 4 市町村民税の課税状況の確認書類 5 世帯全員の住民票の写し 　 小児慢性…

は処分をしないことを決定する日までの間に第19条の15の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の辞退の申出をした者（当該辞退について相当の理由がある者を除…

。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること。 研…

分をしないこと を決定する日までの間に第19条の15の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の辞退の申出をした者（当 該辞退について相当の理由がある者…

分をしないこと を決定する日までの間に第19条の15の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の辞退の申出をした者（当 該辞退について相当の理由がある者…

特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が、下記の者の住民登録 の状況及び市税情報…

は処分をしないことを決定する日までの間に第１９条の１５の規定による指定小児 慢性特定疾病医療機関の指定の辞退の申出をした者（当該辞退について相当の理由がある者…

特定疾病医療費の支給認定の 開始日を遡ることができます 小児慢性特定疾病医療費の支給開始日が、これまでの「申請日」から、 「疾病の状態の程度を満たしている…

人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載され…

療科) 指定医番号 認定登録年月日 有効期限年月日 氏名　姓 氏名　名 電話番号 …

関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 受 診 者…

専門医 資　格 認定機関（学会）加入状況 左記の学会での専門医の資格の名称 学会名　　　　　　　　　　　　　　　　 （加入年月　　　年　　…

高額治療継続者認定申告書 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 …