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療意見書作成依頼票を申請者記載欄に対象児童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見…
個人番号 申請者 フリガナ 要支援者との続柄 氏名 住所 □要支援者と同じ （電話番号 ― ― …
受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要と認められ…
個人番号 申請者 フリガナ 受診者との続柄 氏名 住所 □受診者と同じ （電話番号 ― ― …
依頼する際に、下記の申請者記載欄に対象児童氏名・ 生年月日・疾病名を記入した上で本書を医療機関の文書窓口に提出してくださ い。また提出時に、小児慢性特定疾病…
て先）岐阜市長 申 請 者 住所 氏名 対 象 児 童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、 年中の …
の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ 医療法人〇〇会 ） 職 名 氏 名（フリガナ） 理事長 〇〇 〇〇 理事 △△ △△…
氏 名 申請者 住 所 氏 名
た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知を送付します。また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の…
員の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ ） 職 名 氏 名（フリガナ） …
た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知書を送付します。 ・指定医の指定は、５年ごとの更新制となります。 【要件】 疾病の診断又は治療に５年以…
○ 成年患者本人や申請者である保護者が、体調面の理由により準備に時間を要したケース ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、自分以外の家族等の看護や介護にお…
療機関(※) 2 申請者の自宅 備考 1 医師免許証の写し（裏面に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。） 2 指定医要件の欄の「…
申請者（法人）名 （ ）
