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短期入所型（宿泊） 6,500円 午前10時～翌午前10時　(3食付) 組み合わせて、最大7日 （宿泊のみだと6泊7…

のお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

） 以下の申請フォームから申請する。 岐阜市多胎児家庭サポート事業利用申請フォーム（外部リンク） お問い合わせ先 岐阜市こども家…

日常生活用具給付申請フォーム（外部リンク） 関連情報 小児慢性特定疾病医療費助成制度について 障害者総合支援法による日常生活用…

療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 128.7KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

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疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

あります。 ●訪問型は岐⾩県助産師会の担当助産師より日程について連絡が入ります。 利用承認を受けた施設で岐⾩市産後ケア事業利用承認通知書をご提示の上、産後 …

意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。 「小児慢性特定疾病情報センター」ホームページ （http://www.shouman.jp/）からダウンロー…

ー付の医療意見書は、様式が異なる場合があります。 小児慢性特定疾病の医療費助成を申請される皆さまへ ・指定医療機関の変更 ・所得区分の変更 　　　年　　…

様式第1号（第1条の2関係） 小児慢性…

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

様式第1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児…

様式第 1号の 17（第 1条の 11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

システム向けファイル形式はXML形式とし、1つの臨個票・意見書に対 し、1ファイルとなります。 XMLの定義内容は、下記の６つの要素から構成される。要素のう…

●問合せ時には、本様式のご利用をお願いします。 ●「起票者」欄はご所属先のご記入をお願いします。 ●「大項目」「小項目」欄は、該当する選択肢がリス…

ード 項目名 データ型(属性) 最大文字数 項目値の範囲 入力値の範囲 入力形式 コード値 1 XXXXX001 A.主要所見　①心室中隔欠 損 コード…

様式第1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します…

様式第1号の5（第1条の4関係） 高額治療継続者認定申告書 年 月 …

和４年12月 意見書様式の変更 〇 令和５年 1月 新システム稼働開始、小慢のオンライン登録の開始 〇 令和５年 4月 臨個票様式の変更 〇 令和５年11…