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情報画面」を印刷したもの 3.マイナンバー確認書類：マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーの記載のある住民票 （いずれも写しで可） 【厚生労働省】…
交付を直ちに廃止するものではありません。 ※PMHに対応している医療機関等で利用できます。マイナ保険証を小児慢性特定疾病受給者証として利用できる医療機関等はデ…
障害を支給事由とするもの 八 特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律（平成十六年法律第百六十六号）に基づく特 別障害給付金 九 労働者災害…
・指定医が作成したものに限ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用 についての同意書 ・医療意見…
り付けることができるもの 特殊マット 寝たきりの状態にある者 褥瘡の防止又は失禁等による汚染若しくは損傷を防止できる機能を有するもの 特…
、速やかに再交付したものを市に返還してください。 2 小児慢性特定疾病登録者証を汚損し、又は破損した場合は、当該登録者証を添付してください。
医科 ふくだ こどものこころのクリニック ﾌｸﾀﾞ ｺﾄﾞﾓﾉｺｺﾛﾉｸﾘﾆｯｸ 500-8212 日野南７－１－１７ 214-9140 令和8年12月31日…
ゆう子 ふくだ こどものこころのクリニック 小児科 岐阜市日野南7-1-17 令和11年9月30日 138 2101219005 大城 一航 岐阜市民病院 小…
載事項のうち、以下のものについて変更があった場合 は、指定通知書を交付した岐阜市長に対して届け出る必要があります。 変更があった事項等・主に勤務する…
該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医療機関・…
る法律で政令で定めるものの規定 により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であると き。 ３ 申請者が、労働に関…
請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医療機関・保険薬局…
出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 保険医療機関・保険薬局・ …
に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。） 2 指定医要件の欄の「専門医資格」又は「指定医研修」のいずれかに○を付し、専門医に認定されている…
出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者 変 更 事 項 変更…
性特定疾病に起因するものに限る。）と認められる場合 対象の部位 該当箇所 に○ 症状の状態 眼 眼の機能に著しい障害を有するもの（視力…
