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病医療費支給認定変更届出書 （Word 18.9KB） 税務調査等の同意書 （Word 31.0KB） 小児慢性特定疾病登録者証申請書 （W…

病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番…

179.9KB） 届出について 注：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があ…

万円を給付 （妊娠届出時にご案内します） ② 胎児の数×5万円を給付 （出産予定日頃に案内を郵送） 詳しくは、対象の方に届く案内や、 岐阜市公式ホーム…

した岐阜市長に対して届け出る必要があります。 変更があった事項等・主に勤務する医療機関(医療意見書を作成するところに限る) ・…

性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第19条の3…

先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法施行規則第7条の15の規定により小児慢性特定疾病指定医の指…

廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 保険…

疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 …

疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福…