名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1.岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出してください。 指定小児…
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名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1.岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出してください。 指定小児…
名は、自署または記名押印してください。) ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記入をしてください。 …
氏名は自署又は記名押印。 記載例 役員の職名及び氏名 申請者(法人)名 ( ) 職 名 氏 名(フリ…
印刷 ↓ 署名/押印 保存 参照 院内にシステム導入していない場合には、 その都度、PDFにデータを入力する、又は、 手書きで記載する必要がある。…