て 注：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を…
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2024年7月2日
小児慢性特定疾病医療費助成制度 html
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童等であり、保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 厚生労働大臣が定める疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める疾病の程度である児童等であること。 …
2024年7月2日
新規に申請される方への説明書（令和6年7月1日～令和7年6月30日まで） （PDF 277.8KB） pdf
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受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要と認め …
2023年11月29日
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 128.7KB） pdf
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号及び番号 申 請 者 フリガナ 受診者との続柄 氏 名 住 所 □受診者と同じ 〒 ― …
2023年11月29日
厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病と診断された方、保護者の皆さまへ」 （PDF 233.2KB） pdf
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○ 成年患者本人や申請者である保護者が、体調面の理由により準備に時間を要したケース ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、自分以外の家族等の看護や介護にお…
2023年6月30日
指定医療機関の申請手続きについて （PDF 139.1KB） pdf
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た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知を送付します。また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の…
2023年6月30日
指定医の手続きについて （PDF 148.9KB） pdf
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た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知書を送付します。 ・指定医の指定は、５年ごとの更新制となります。 【要件】 疾病の診断又は治療に…
2021年12月15日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 251.6KB） pdf
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ださい。 申請者=開設者となります。 申請者が法人の場合は事務所の所 在地及び法人名と代表者の職・氏 名を記入。個人の場合は住所・氏 名を記…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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療機関(※) 2 申請者の自宅 備考 1 医師免許証の写し（裏面に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。） 2 指定医要件の欄の「…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） word
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員の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ ） 職 名 氏 名（フリガナ） …
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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申請者（法人）名 （ ）
2021年7月5日
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員の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ ） 職 名 氏 名（フリガナ） …
