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2026年6月29日

小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 (PDF 179.0KB) pdf

手数ですが、作成票をコピーして利用してください。 受給者証の対象児童を記載してください。 【記載例】 これより下は医療機関の確認事項になります