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疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報 センター」ホームページ（http://www.shouman.jp/）からダウン ロード…

様式第1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児…

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

ー付の医療意見書は、様式が異なる場合があります。 小児慢性特定疾病の医療費助成を申請される皆さまへ ・指定医療機関の変更 ・所得区分の変更 　　　年　　…

様式第 1号の 17（第 1条の 11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

様式第1号の5（第1条の4関係） 高額治療継続者認定申告書 年 月 …

様式第1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します…

和４年12月 意見書様式の変更 〇 令和５年 1月 新システム稼働開始、小慢のオンライン登録の開始 〇 令和５年 4月 臨個票様式の変更 〇 令和５年11…

は発生いたします。新様式の配布時期は検討中となります。 様式改定時の旧様式有効期限は改定時から１年間となっております。旧様式有効期限中については新・旧様式のど…

様式第1号の9（第1条の5関係） 小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第1号の12（第1条の6関係） 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名…

●問合せ時には、本様式のご利用をお願いします。 ●「起票者」欄はご所属先のご記入をお願いします。 ●「大項目」「小項目」欄は、該当する選択肢がリス…

書 （指定医登録用様式含む） ＩＤ・パスワード の発行申請 申請の受理 指定医登録用 情報の作成 指定医の本 人確認 医療機関単位で作成 ＜…

様式第1号の22（第1条の14関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　…

様式第1号の20（第1条の12関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療…

様式第1号（第8条関係） 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 申請者 氏名 …

様式第1号の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

様式第1号の21（第1条の13関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 …