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：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出して…

名称・医師又は助産師氏名 健康保険 の種別 ①社保 ②国保 ③いずれでもない 医師又は助 産師の診断 又は保健指 導を受けた とき 初診年…

行うため、患者個人の氏名や住所等の 情報は第三者に提供されません。提供された情報を活用した研究成果は公表されますが、 その際にも、個人が特定される情報が掲載…

生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心…

書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記…

住 所 氏 名 （受診者との続柄： ） 住 所 氏 名 …

月　　　日 申請者氏名 知事（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申…

開 設 者 等 氏名（名称） 医療法人 〇〇 住所（所在地） （指定訪問看護事業者 にあっては、主たる事 務所の所在地を記載す ること。）…

号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 …

1 患者情報 患者の氏名、生年月日、性別等 2 基本情報 患者の家族歴、発症時期等 3 追加基本情報 社会保障 ４ 指定医・医療機関 臨個票・意見書作成医…

〇 12 出生時氏名姓(フリガナ) 3 birthLastnameFurigana 全角カタカ ナ 30 - - - 13 出生時氏名名(フリガナ)…

（フリガナ） 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 生年月日 　　　　年　　　…

告示病名、告示番号、氏名、生年月日、性別、住所、家族歴、発症年月、生活状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※…

受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） …

医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第19条の3第1項に規定する指定医の指定について、以下の事項について変更があったため届け出ます。 …

書面が交付された後に氏名が変更された場合は、本人であることを証明する書類（戸 籍抄本等）の写し ⑤新システムを利用するためのID及びパスワード申請書 指定…

開 設 者 等 氏名又は名称 住所（所在地） （指定訪問看護事業者にあっては、主たる事務所の所在地を記載してください。） 〒　　－ 代表…

開 設 者 等 氏名（名称） 住所（所在地） （指定訪問看護事業者にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。） 〒　　－ 代表者 …

　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法第19条の15の規定により指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を辞退します。 保険医療機関等の名…

申 請 者 氏 名 （検査を受ける本人） 申 請 者 住 所 ※ 住民票上の住所 〒 － 連絡先： かかりつけ産…