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：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出して…

名称・医師又は助産師氏名 健康保険 の種別 ①社保 ②国保 ③いずれでもない 医師又は助 産師の診断 又は保健指 導を受けた とき 初診年…

行うため、患者個人の氏名や住所等の 情報は第三者に提供されません。提供された情報を活用した研究成果は公表されますが、 その際にも、個人が特定される情報が掲載…

住 所 氏 名 （受診者との続柄： ） 住 所 氏 名 …

月 日 年 齢 氏 名 年 月 日 歳 住 所 （電話番号 ― ― ） 個人番号 …

月　　　日 申請者氏名 知事（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申…

生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心…

書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記…

開 設 者 等 氏名（名称） 医療法人 〇〇 住所（所在地） （指定訪問看護事業者 にあっては、主たる事 務所の所在地を記載す ること。）…

医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第19条の3第1項に規定する指定医の指定について、以下の事項について変更があったため届け出ます。 …

号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 …

（フリガナ） 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 生年月日 　　　　年　　　…

受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） …

〇 12 出生時氏名姓(フリガナ) 3 birthLastnameFurigana 全角カタカ ナ 30 - - - 13 出生時氏名名(フリガナ)…

告示病名、告示番号、氏名、生年月日、性別、住所、家族歴、発症年月、生活状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※…

1 患者情報 患者の氏名、生年月日、性別等 2 基本情報 患者の家族歴、発症時期等 3 追加基本情報 社会保障 ４ 指定医・医療機関 臨個票・意見書作成医…

書面が交付された後に氏名が変更された場合は、本人であることを証明する書類（戸 籍抄本等）の写し ⑤新システムを利用するためのID及びパスワード申請書 指定…

者 住所 岐阜市 氏名 電話 ＜添付書類＞ １　新生児聴覚検査受診票 ２　新生児聴覚検査の実施に係る領収書 令和 振込先金融機関名 〒 岐阜…

申請者 氏名 岐阜市多胎児家庭サポート事業利用申請書 岐阜市多胎児家庭サポー…

　日 開設者等 氏名（名称） □ 年　月　日 住所（所在地） （指定訪問看護事業者にあっては、主たる事務所の所在地を記載してください。） …