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短期入所型（宿泊） 8,500円 午前10時～翌午前10時　(3食付) 組み合わせて、最大7日 （宿泊のみだと6泊7…

初回血液検査 血液型（ABO・Rh）・間接クームス 血糖・貧血・梅毒・HBs抗原・HCV抗体 風疹抗体・HIV抗体・HTLV-1抗体 子宮頸がん検診 …

疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

外部リンク） 申請様式 ※「医療機関ユーザデータファイル」シートの先頭行に記載した指定医に、各医療機関の責任者権限が付与されます。 ※申請を行える指定医は…

　　 　　 【標準様式】 妊娠届出書 　　　　　　　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号…

チューブ型包帯 皮膚疾患群に罹患しており、軽微な外力により水疱やびらんを生じ、皮膚障害を起こすことがある者 外力から皮膚を保護できるもの …

※ 保険者によって様式・発行形態が 異なります。 ※ 資格確認書の交付等に関する事項 は、ご自身が加入している医療保 険者からの情報をご確認ください。…

健康手帳 等 訪問型は市公式ホームページよりオンライン申請が可能です☞ 利用施設・期間などが決定しましたら岐阜市産後ケア事業利用承認通知書を お渡しします…

様式第7号（第10条関係） 小児慢性特定疾病登録者証再交付申請書 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 …

様式第1号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日…

療意見書 ・疾病毎に様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報センタ ー」HP（http://www.shouman.jp/）からダウンロードできます。 …

様式第 1号の 17（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

様式第 1号の 17（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

様式第1号の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

様式第4号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月…

様式第1号(第4条関係) ＜添付書類＞ 妊婦健診 産婦健診 １　妊婦健康診査受診票 １　産婦健康診査受診票 ２　妊婦健康診査受診に係る領収書 ２　産婦…

様式第1号(第4条関係) (あて先)　岐阜市長 申請者 住所 （住民登録のある） 氏名 電話 ＜添付書類＞ １　新生児聴覚検査受診票 ２　新生児聴…

ータ項目名(論理) 型 桁数 (文字数) 備考 1 医籍登録番号 半角数字 7 2 指定医の種別 半角数字 1 1．難病指定医 2．協力難病…