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いると診断された医療機関名等の記入が必要になりますので、ご確認の上、お越しください。なお、岐阜市内の産婦人科を受診された場合は、妊娠届出書を受け取ってからお越し…

  医療機関名 住所 電話番号 岐阜市内 あいレディースクリニック 菅生6丁目2-5 …

後必要な処置」「医療機関名」「担当医師名」の欄に、受診した医療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要) …

ください。 　医療機関名_申請日_医療機関ユーザデータファイル.xlsx 　例）○○病院_20260105_医療機関ユーザデータファイル.xlsx 医療機…

ｶﾞﾅ 振込先金融機関名 〒 岐阜市新生児聴覚検査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します…

関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110102551 医科 岐阜赤十字病院 ｷﾞﾌｾｷｼﾞｭｳｼﾞﾋ…

関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140100047 薬局 合名会社 飯沼薬局 ｲｲﾇﾏﾔｯｷｮｸ …

関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160190035 訪問看護 岩砂訪問看護ステーション ｲﾜｻﾎｳ…

いる（していた）医療機関名称（　　　　　　　　　　　） 　　　　内服していますか？（㋐　している（薬名：　　　　　　） ㋑していない） １４　この1年間に、…

、氏名、勤務先の医療機関名、担当する診療科名をホームページ等 にて公表します。また、申請事項の変更及び指定の取り消しを行った場合も同様に公表します。

円 振込先金融機関名 口座名義人 種別 口座番号（7桁） 合計 妊婦健康診査(10回目) 円 円妊婦健康診査(9回目) 産婦健康診査(2回目)円 …

　3　全介助 医療機関名 医療機関所在地 （電話番号　　　　―　　　　―　　　　　） 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載年月日：…

期間 従事した医療機関名（診療科） 　年　月～　 年　月　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　　　　　　　） 　年　月～…