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県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日

県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のた…

県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 電話 （申請者は当該妊婦健康診査等受診者）　 　関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します…

等) 参考 申請書 （PDF 118.3KB） 申請窓口　(平日月曜～金曜8時45分～17時30分まで) 中保健センター 徹明…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所） 保険薬局 指定訪問看護事業者…

関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 …

の(通帳等) 申請書 （PDF 124.7KB） 申請窓口 中保健センター 徹明通2-18 柳ケ瀬グラッスル35 3階 058…

定医 申請書等 小児慢性特定疾病医療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） …

家庭サポート事業利用申請書 岐阜市多胎児家庭サポート事業を利用したいので、岐阜市多胎児家庭サポート事業実施要綱 第8条第1項の規定により申請…

医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　次のとおり、児童福祉…

関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.9KB） …

の(通帳等)参考 申請書 （PDF 101.4KB） 申請窓口　(平日月曜～金曜8時45分～17時30分まで) 中保健センター …

児慢性特定疾病指定医申請書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤…

、「小慢指定医療機関申請書在中」と記載してください。 【要件】 ア 健康保険法に規定する保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護…

はぎふ多胎ネットから申請書を受け取り記入し提出する。 ホームページから申請書をダウンロードし記入の上、岐阜市こども家庭センター各保健センター窓口、またはぎふ多…

医療意見書）や 　申請書などの提出 ❹ 医療受給者証 ❺ 受診・治療 ＜ 小児慢性特定疾病医療費申請の流れ ＞ 指　定　医 患児・家族 指定医療機…

定疾病医療費支給認定申請 書 ・太枠内を記入してください。住民基本台帳関係情報及び地方 税関係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご 覧…

症状の悪化等により、申請書類の準備や提出に時間を要したため ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、体調面の理由により準備に時間を要したケース ○ 成年患者…