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受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が、下記の者の住民登録 の状況及び市税情報を確認することに同意します…
の市民税額に基づいた自己負担 上限月額が適用されます。福祉医療費受給者証（子ども・重度等）をお持ちの方は、保険医療費の自己負担分は福 祉医療で助成されます。…
を申請します。また、自己負担上限月額が2,500円となることに同意します。公的年金等の収入金額、合計所得金額については岐阜市が情報を取得することに同意します。 …
