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療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報 センター」ホームページ（http://www.shouman.jp/）からダウン ロード…

様式第1号(第4条関係) 　関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のため、住民登録資料の閲覧…

　　 　　 【標準様式】 妊娠届出書 　　　　　　　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号…

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

ー付の医療意見書は、様式が異なる場合があります。 小児慢性特定疾病の医療費助成を申請される皆さまへ ・指定医療機関の変更 ・所得区分の変更 　　　年　　…

書 （指定医登録用様式含む） ＩＤ・パスワード の発行申請 申請の受理 指定医登録用 情報の作成 指定医の本 人確認 医療機関単位で作成 ＜…

様式第1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児…

様式第1号の13（第1条の7関係） 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　…

様式第1号（第8条関係） 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 申請者 氏名 …

様式第1号(第4条関係) (あて先)　岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 氏名 電話 ＜添付書類＞ １　新生児聴覚検査受診票 ２　新生児聴覚検査の実施…

様式第1号の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

様式第1号の21（第1条の13関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 …

様式第1号の22（第1条の14関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　…

様式第1号の20（第1条の12関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療…

様式第1号(第4条関係) ＜添付書類＞ 妊婦健診 産婦健診 １　妊婦健康診査受診票 １　産婦健康診査受診票 ２　妊婦健康診査受診に係る領収書 ２　産婦…

様式第 1号の 17（第 1条の 11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

様式第1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します…

様式第1号の5（第1条の4関係） 高額治療継続者認定申告書 年 月 …