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小児慢性特定疾病の医療費助成・登録者証の申請における 医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 厚生労働大臣 殿 私は、下記の説…

観点から、患児家庭の医療費の負担軽減 を図るため、その医療費の自己負担分の一部を助成する制度です。 1．対象となる方 次の①②に当てはまる場合に…

１ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外…

日間 医 療 費 概 算 額 入 院 治 療 費 円 通 院 治 療 費 円 訪 問 看 護 等 …

小児慢性特定疾病医療費支給認定（新規・更新・変更）申請書（注1) 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 年 …

小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、岐阜市が私の医療 保険上の所得区分について調査すること及び当該調査の結果の提供を受ける ことに同意しま…

0月1日より 前の医療費について、助成の対象とすることはできません。 ※3 診断書（医療意見書）の受領に時間を要した、診断後すぐに入院することになった、 …

生 岐阜市福祉医療費助成 ４か月児健康診査 (市内委託医療機関) 年 月頃 対象：４か月頃 １０か月児健康診査 年 月頃 対象：10か月 …

を実施し、これに係る医療費の支払を受けたことを証明し ます。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 …

小児慢性特定疾病医療費助成制度における 「指定医療機関」の申請手続きについて 平成２７年１月から「児童福祉法」に基づく新たな小児慢性特定…

小児慢性特定疾病医療費助成制度における 「指定医」の申請手続きについて 指定医の指定を受けるためには、医師が主に勤務する医療機関の所在地であ…

に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記載してください。 該当月 小児慢性特定疾病医療費の総額 添付書類 …

基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※) 「病型分類、臨床所見、検査所見、遺伝学的検査、鑑別診断等」 （重症度分類情報）自治体での医療費助成認…

　除 雑損控除額 医療費控除額 小 規 模 企 業 共 済 等 障 害 者 控 除 額 寡婦・寡夫・勤労学生控除額 加 入 年 金 譲渡所得の有…

別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦・ひとり親控除（当該控除のみなし適用を申請する場合は、その額を控除した額）又 は勤労…

　除 雑損控除額 医療費控除額 小 規 模 企 業 共 済 等 障 害 者 控 除 額 寡　婦　・　ひ　と　り　親　・ 勤　労　学　生　控　除　額 児童…

理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６…

（表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別…