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についてもご記入をお願いします。 ①はい　 ②いいえ　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２　今までにお産の経験はありますか。 ①初産　　②経産…

に駐車場のご確認をお願いします。 中保健センター駐車場案内▶申請受付窓口・お問い合わせ先  利用期間限度は、短期入所型・通所型を組み合わせて最大7回です。…

人の 方の署名をお願いします。ただし、同意書提出時に未成年だった患者の方が、成人後に撤回 する場合においては、この限りではありません。

ムページ等で確認をお願いします。 申請時には受診される医療機関（病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション）を全て記入していただ きます。 ７．…

自 署での同意をお願いします。 ２ 自立支援医療（育成医療）意見書…医療機関で記入 ３ 健康保険証の写し ・国民健康保険の方は、世帯…

書裏面に記載をお願いします。 Ｑ２ 関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医)の学会とは？ Ａ２ 小児慢性特定疾病情…

インから作成・管理お願いします。 【その他】 ダウンロードサイトでマニュアル配布予定 2-3. 難病・小慢DB オンラインサイト接続要件 7 2-4.…

いるため、対応をお願いしたい。(医療クラークのID・PWは医療機関にて発行) ※詳細は別添資料 業務フローをご参照ください。 ※申請の開始時期や、申請書、…

こ と を 証 明 願 い ま す ｡ 年金加入証明 (児童手当 ・特例給付 ） 加　入　制　度 ・　厚生年金 　・　　　　　　　　　　　　　　　 …

務所）のいずれかへお願いします。 ☆お問い合わせは・・・　〒５００－８７０１　岐阜市司町４０番地１　　　　岐阜市役所　子ども未来部　子ども支援課 　キ　生計…

を利用することに同意願います。 上記を確認し、個人情報の利用について、同意いたします。 氏名 2 振込先 金 融 機 関 名 支 店…

ナンバー）の記入をお願いします。（個人番号を利用して住民票情報を照会します。） 令和　２　年　５月　７　日提出 請求者（受給者） 　ｷﾞﾌ　　ﾀﾛｳ 　岐…