（単位：円） 区分 区分の基準 自己負担上限月額 （患者負担割合:２割、外来＋入院＋薬代） 一般 重症（※1） …
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2024年7月2日
新規に申請される方への説明書（令和6年7月1日～令和7年6月30日まで） （PDF 277.8KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
2023年11月29日
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 128.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
人番号 所得区分 生活保護 ・ 低所得Ⅰ ・ 低所得Ⅱ ・ 一般所得Ⅰ ・ 一般所得Ⅱ ・ 上位所得 医療費支給認定 基準世帯員の氏名 （受…
2023年11月29日
所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
小 所得区分照会に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、岐阜市が私の医療 保険上の所得区分について調査すること…
2023年11月29日
厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病と診断された方、保護者の皆さまへ」 （PDF 233.2KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
機関の変更 ・所得区分の変更 年 月 日 申請者氏名 知事（市区長） 殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 …
2022年4月20日
【厚生労働省】難病・小慢DB更改に関する設計状況の情報共有（2022年2月） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※) 「病型分類、臨床所見、検査所見、遺伝学的検査、鑑別診断等」 （…
2021年7月5日
認定請求書 （PDF 146.5KB） pdf
無 所得の状況 区分 手当月額 令和 １５日以内 令和 ・ ・児童手当 ３歳以上小学 校修了前分控除後の所得額 所得制限限度額 支給開始年…
2021年7月5日
認定請求書の記入例 （PDF 343.2KB） pdf
支給開始年月 区分 手当月額 令和 １５日以内 令和 ・ ・児童手当 ３歳以上小学 校修了前分控除後の所得額 所得制限限度額 掛 金 控…
2021年8月4日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 149.5KB） pdf
号 該当する所得区分 ※3 生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上 重度かつ 継続※4 該当・非該当 身 体 障 害 者 手 帳 …
