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日 年齢 職業 個人番号 ①既婚　②未婚（入籍予定 あり･なし） 　　年　　月　　日 岐阜県版 裏 面 へ 署名 【注意事項】  ・ 交付時には、⺟…

物】申請窓口でのマイナンバーの確認できるもの（世帯全員分）、 本人確認のできるもの（申請者分） ＊生活保護受給者は、④⑤の提出は不要です。 ＊血友病…

電話番号 担当医師名 …

～５の書類 と マイナンバーの確認で きるもの（世帯全員分）です。 １ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請…

性特定疾病医療受給者番号 小児慢性特定疾病医療費支給認定（新規・更新・変更）申請書（注1) 受 診 者 フリ…

月1日現在 指定医番号 指定医名 ﾌﾘｶﾞﾅ 勤務先名称１ 診療科目 勤務先所在地 有効期限 1 2101214001 鬼頭　秀明 ｷﾄｳ ﾋﾃﾞｱｷ 城南…

名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 500-8212 日野南６丁目…

係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象となる検査（流死…

名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーション ｱｲｰﾅｺﾞﾐﾎｳﾓﾝｶ…

名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞﾋﾛｾｸﾘﾆｯｸ 500-8…

丁目△ 電 話 番 号 058-111－１１１１ 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） 小児科、内科 開 設 者 等 …

フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― …

フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― …

・意見書の種類（告示番号）、システムのバージョン等 ６ 診療項目 コードと対応する値の繰り返し 3. 院内システムの改修要件（ファイルレイアウトについて）(…

素投 与なし） 数字(半角) - - - 13 XXXXX013 治療その他　Unifocalization 手術 コード(半角) - 1～3 - …

ンでの登録状況やマイナンバーカードの普及等を踏まえ、令 和五年度までに実現できないか検討する。 17 難病小慢DB更改に向けたロードマップ（イメージ） 難…

- 〇 3 保険者番号 3 insurerNumber 全角・半角 文字 20 - - - 4 被保険者記号 3 insuredSymbol 全角・…

※認定番号 備考 　ア　　厚生年金保険 　イ　　国民年金 　アのうち、以下の共済組合の組合員は括弧内に○ 　ウ　　その他 （　　　　）　私立学校教職員共…

　岐阜市長 ※認定番号 ・ ・ ・ ・ 　岐阜市 　ア　　厚生年金保険 　イ　　国民年金 　アのうち、以下の共済組合の組合員は括弧内に○ 　ウ　　そ…