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、請求者の健康保険被保険者証の写しを添付するか、年金加入証明書に事業主の証明を受け、提出してください。 単身赴任等で請求者が児童と別居の場合は、別居監護申立書…

医療費助成申請には、保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号をご記入いただきます。 現行の医療保険証（有効期限内のもの）もしくは、加入する医療保険の保険者…

療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認くだ…

療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保険に加入している18歳以上の方全員が、市民税非課税の場合は、収入申告書と収入に関…

加入する健康保険の被保険者となります。 また、お子さまと同一保険に加入されている方全員の住民情報及び税情報の確認 が必要ですので、裏面の同意者欄に自署での…

の書類、お子さんの被保険者等記号・番号がわか るもの(資格確認書やマイナ保険証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認ができるもの（世帯全…

覧ください。 ⑤保険者への所得区分照会に関する書類 ・加入する医療保険の種別によって異なります。 【表３】をご覧ください。 【その他の持ち物】 マイ…

関する事項 （被保険者等記号・番号、 保険者名、加入者等） 年 月 日 医療保険の適用区分 年 月 日 …

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合 に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は…

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担し 　　ている場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「…

項 医療保険の被保険者 等記号・番号 保険者名 受 診 者 と 同 一 保 険 の加入者の氏名（受診 者との続柄）及び個人 …

医療保険の被保 険者等記号・番号 保険者等の 名 称 希望する指定養 育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名…

り が な 被保険者氏名

者の個人情報 「被保険者番号、告示病名、告示番号、氏名、生年月日、性別、住所、家族歴、発症年月、生活状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での…

- - 〇 3 保険者番号 3 insurerNumber 全角・半角 文字 20 - - - 4 被保険者記号 3 insuredSymbol …

-5-x 被保険者番号 4-6-x テスト 4-7-x 紙の臨個票・意見書 4-8-x 所得区分 4-9-x 資格喪失 …

-5-x 被保険者番号 4-6-x テスト 4-7-x 紙の臨個票・意見書 4-8-x 所得区分 4-9-x 資格喪失 …