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、請求者の健康保険被保険者証の写しを添付するか、年金加入証明書に事業主の証明を受け、提出してください。 単身赴任等で請求者が児童と別居の場合は、別居監護申立書…

療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保険に加入している18歳以上の方全員が、市民税非課税の場合は、収入申告書と収入に関…

療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認くだ…

覧ください。 ⑤保険者への所得区分照会に関する書類 ・加入する医療保険の種別によって異なります。 【表３】をご覧ください。 【その他の持ち物】 受診…

医療保険の被保 険者等記号・番号 保険者等の 名 称 希望する指定養 育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名…

加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合は印鑑をご持参ください。 また、国民健康保険加入者の方及び市民税非課税世帯の方は、加…

項 医療保険の被保険者 等記号・番号 保険者名 受 診 者 と 同 一 保 険 の加入者の氏名（受診 者との続柄）及び個人 …

の書類、お子さんの被保険者等記号・番号がわか るもの(資格確認書やマイナ保険証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認できるもの（世帯全員…

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担し 　　ている場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「…

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合 に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は…

り が な 被保険者氏名

- - 〇 3 保険者番号 3 insurerNumber 全角・半角 文字 20 - - - 4 被保険者記号 3 insuredSymbol …

-5-x 被保険者番号 4-6-x テスト 4-7-x 紙の臨個票・意見書 4-8-x 所得区分 4-9-x 資格喪失 …

者の個人情報 「被保険者番号、告示病名、告示番号、氏名、生年月日、性別、住所、家族歴、発症年月、生活状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での…

-5-x 被保険者番号 4-6-x テスト 4-7-x 紙の臨個票・意見書 4-8-x 所得区分 4-9-x 資格喪失 …