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健康保険被保険者証の写しを添付するか、年金加入証明書に事業主の証明を受け、提出してください。 単身赴任等で請求者が児童と別居の場合は、別居監護申立書を提出して…

き等で、妊娠届出書の写しが必要な方は、ご自身で事前に写しをとってからお越しください。母子健康手帳と一緒にお渡しするもの 母子健康手帳 各種受診票(妊婦健…

特定疾病療養受療証の写し ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 育成医療を申請される方への説明書 （PDF 224.5KB） 指定自立支…

もの（母子健康手帳の写し等） 骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請フォーム（外部リンク） 2　市から助成承認通知書を発行（書類の受理から…

） □　保険証の写し □　パスポート（ 本人 ・ 配偶者 ・ 子 ） □　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） …

） □　保険証の写し □　パスポート（ 本人 ・ 配偶者 ・ 子 ） □　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） …

） □　保険証の写し □　パスポート（本人・配偶者・子） .000円 □　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　…

その児童等の住民票の写し又は住民票記載事項 証明書であって、その児童等が世帯主である場合にはその旨、その児童等が世帯主でない場合には世帯主との続 柄が記載さ…

） □　保険証の写し □　パスポート（本人・配偶者・子） .000円 □　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　…

が記載された住民票の写しの提出は原則不要になりました フリガナ 性別　男 生年月日 氏　名 　　　　女 昭和・平成 　　　　・　　　　・ フリガナ 世帯…

保険の資格確認書等の写し（資格確 認書・資格情報のお知らせ・健康保険証のど れか）もしくはマイナンバーカード・通知カー ド・個人番号通知書 ・受診者が…

特定疾病療養受療証の写し ☆注意事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 ２ 「処方せん交付（院外処方せん）」を希…

き等で、妊娠届出書の写しが必要な方は、ご自身で事前に写しをとってからお越しください。 （R7.1作成） こども家庭センター 中保健センター窓口 （中保健…

（２）医師免許証の写し （３）専門医の資格を証する書面又は指定医研修を修了したことを証する書面（印刷した修了証） ＜申請先＞ 主として診断書…

1　医師免許証の写し（裏面に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。） 2　指定医要件の欄の「専門医資格」又は「指定医研修」のいずれかに○…

2．障害年金証明書の写し 3．身体障害者手帳の写し 4．その他（ ） 基準① 全ての疾病に関して、次に掲げる症状の状態の…

場合は、医師免許証の写しを添付してください。 　3　変更する医療機関が多い場合は、裏面に記入してください。 （裏面） 医療意見書を作成する医療…

） ②医師免許証の写し ③専門医の資格を証明する書面又は研修の課程を終了したことを証する書面（写しでも可） ④②又は③の書面が交付された後に氏名が変更され…

） ②医師免許証の写し ③専門医の資格を証明する書面又は研修の課程を終了したことを証する書面（写しでも可） ④②又は③の書面が交付された後に氏名が変更され…

護事業者指定通知書の写しを添付してください。 3　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜別紙によることとし、又は用紙の枚数を増加し、この…