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者証（資格確認書）の写し、または、請求者の年金加入証明書（厚生年金・各種共済に加入している方） 注）マイナ保険証へ移行済みの方については、加入する医療保険…

住民票 （いずれも写しで可） 【厚生労働省】健康保険証は12月2日以降新たに発行されなくなりました （PDF 527.0KB） 小児慢性特定疾病医療費助成…

き等で、妊娠届出書の写しが必要な方は、ご自身で事前に写しをとってからお越しください。母子健康手帳と一緒にお渡しするもの 母子健康手帳 各種受診票(妊婦健…

特定疾病療養受療証の写し ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 育成医療を申請される方への説明書 （PDF 224.6KB） 指定自立支…

もの（母子健康手帳の写し等） 骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請フォーム（外部リンク） 2　市から助成承認通知書を発行（書類の受理から…

報画面」のどれか）の写 し、もしくはマイナンバー確認書類（マイ ナンバーカード、通知カード、マイナンバ ーが記載された住民票〈写し可〉） ・受診者が加…

護事業者指定通知書の写しを添 付してください。 3 記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜別紙によることとし、又は 用紙の枚数を増…

特定疾病療養受療証の写し ☆注意事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 ２ 「処方せん交付（院外処方せん）…

き等で、妊娠届出書の写しが必要な方は、ご自身で事前に写しをとってからお越しください。 （R7.4作成） 058-233-3116 058-232-7681…

世帯全員の住民票の写し 　 小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象となる疾病は 令和７年４月１日から 801疾病 に拡大します 保護者の皆さまへ 新し…

護事業者指定通知書の写しを添 付してください。 3 記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜別紙によることとし、又は 用紙の枚数を増…

護事業者指定通知書の写しを添付してください。 3　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜別紙によることとし、又は用紙の枚数を増加し、この…

（２）医師免許証の写し （３）専門医の資格を証する書面又は指定医研修を修了したことを証する書面（印刷した修了証） ＜申請先＞ 主として診断書…

） □　保険証の写し □　パスポート（本人・配偶者・子） .000円 □　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　…

） □　保険証の写し □　パスポート（ 本人 ・ 配偶者 ・ 子 ） □　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） …

） □　保険証の写し □　パスポート（本人・配偶者・子） .000円 □　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　…

） □　保険証の写し □　パスポート（ 本人 ・ 配偶者 ・ 子 ） □　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） …

その児童等の住民票の写し又は住民票記載事項 証明書であって、その児童等が世帯主である場合にはその旨、その児童等が世帯主でない場合には世帯主との続 柄が記載さ…

が記載された住民票の写しの提出は原則不要になりました フリガナ 性別　男 生年月日 氏　名 　　　　女 昭和・平成 　　　　・　　　　・ フリガナ 世帯…

場合は、医師免許証の写しを添付してください。 　3　変更する医療機関が多い場合は、裏面に記入してください。 （裏面） 医療意見書を作成する医療…