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の申請における 医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 厚生労働大臣 殿 私は、下記の説明を読み、小児慢性特定疾病の医療費助成…

関係) 養 育 医 療 意 見 書 ふりがな氏名 性 別 男・女 年 月 日生 住 所 地 在 胎 週 数 …

は、指定医が作成した医療意見書（診断書）の添付が必要です。 〈医療意見書が掲載されているホームページ〉 医療意見書は、下記のサイトでご確認いただけます。 …

「成長ホルモン治療用医療意見書」は不要となります。 詳細は、下記チラシをご参照ください。 厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病で成長ホルモン治療を行う皆さまへ…

調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　…

②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報 センター」ホームページ（http://www.shouman.jp…

小児慢性特定疾病の医療意見書に 「診断年月日」欄が追加されます 小児慢性特定疾病医療費の支給開始日を確認するため、 医療意見書の「診断年月日」欄には「医…

療機関から診断を受け医療意見書を発行されているが、DV被害を受け（女性相談所で一時保護を 受ける等）、申請手続きのために直ちに動けなかった。 ○ 離島患者に…

務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記入をしてください。 （２）医師免許証の写し （３）専門医の資格を証する…

２ 養育医療意見書（様式第２号）：医療機関で記入 ３ 世帯調書（様式第３号）：申請者が太枠内を記入 税に関する必要な書類です。同一世帯…

臨床調査個人票連携、医療意見書 連携機能 転院時等の患者から受領したアクセスキーを入力し、 検索を行う。 指定医は担当する患者の同意があれば、アクセスキ…

　　年　月　日 医療意見書 を作成する 医療機関 （上記の医療機関を除く。） □ 名　称 （診療科） （　　　　　　　　　　　　　　　） …

センターのHPでは、医療意見書、重症患者認定申請書、人工呼吸器等装着者申請時添付書類のフォーマットを公開しています。医療意見書については統一様式を定めていますが…

の医療機関に勤務し、医療意見書を作成する可能性のある医療機関があれば、裏面に記載してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

1．小児慢性特定疾病医療意見書 2．障害年金証明書の写し 3．身体障害者手帳の写し 4．その他（ ） 基準① 全ての疾…