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場所 電話 所在地 保健センターの担当地域 こども家庭センター中保健センター窓口 058－214－6631 岐阜市徹明通2丁目1…

れるのは、医療機関の所在地を管轄する実施主体（所在地が岐阜市の場合は岐阜市）の指定を受けた「指定医療機関」のみです。 申請手続きについて 指定の申請は随時受…

ﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞﾋﾛｾｸﾘﾆｯｸ 500-8268…

診療科目１ 勤務先所在地１ 有効期間（終わり） 1 2101214001 鬼頭　秀明 ｷﾄｳ ﾋﾃﾞｱｷ 城南病院 整形外科 岐阜市茜部新所1-21-22 …

ﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 500-8212 日野南６丁目１－３…

ﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーション ｱｲｰﾅｺﾞﾐﾎｳﾓﾝｶﾝｺﾞ…

ない 医療機関等の所在地・ 名称・医師又は助産師氏名 健康保険 の種別 ①社保 ②国保 ③いずれでもない 医師又は助 産師の診断 又は保健指…

場合は主たる事務所の所在地を記入して ください。 5 　「性別」、「職業」、「生年月日」の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。 6 　…

名又は主たる事務所の所在地）を変 更した場合 ② 受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。）をする児童等（18 …

場合は主たる事務所の所在地を記入してください。 また、請求者が個人であり、本年（1月から5月までの月分については、前年をいいます。）1月1日に他の市町村（特…

療機関の名 称及び所在地 所在地 名称 別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は、養育…

は、医療 機関等の所在地の都道府県等が指定した指定医療機関に限られます。 指定医及び指定医療機関については、各都道府県等のホームページ等で確認をお願いしま…

医 療 機 関 名 所在地・郵便番号・電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 上記のとおり、自…

医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機…

療機関名 医療機関所在地 （電話番号　　　　―　　　　―　　　　　） 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載年月日：　　　年　　月　　…

に勤務する医療機関の所在地である都道府県（政令・ 中核市の場合は当該市）へ申請いただく必要があります。主として勤務し診断を行う医療機関の所 在地が岐阜市であ…

を添付して、医療機関所在地の実施主体の長に申請をしてください。 ※医療機関の所在地が岐阜市内にある医療機関・・・・岐阜市へ申請 ※ 〃 …

月　日 □ 所在地 〒 　－　　（電話番号　　－　　　－　　） 岐阜市 　　年　月　日 医療意見書 を作成する 医療機関 （上記の…

　　　　　） 所在地 〒　　　－　　　　　 （電話番号　　 － 　　－　　　　） 岐阜市 指定通知の送付先（どちらかに○）　　　1　主たる勤務先の…

〇 57 医療機関所在地 3 medicalInstitutionAddress 全角・半角 文字 100 - - 〇 58 電話番号 3 phone…