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療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要) 岐阜市民であることが確認できるもの 申請者(妊婦本人)名…

師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予防接種に関する報告の様式…

名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出してください。 指定小児…

ー） ※署名または押印 岐阜市での母子健康手帳交付のご案内   岐阜市では、母子健康手帳の交付時に、安心して妊娠・出産・子育てができるように、保健師や助産…

岐阜市長 ◎ 記名押印に代えて署名することができます　　　※印の欄は記入しないでください ◎ 児童の個人番号（マイナンバー）のご記入により、児童の続柄が記載…

名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記入をしてください。 …

印刷 ↓ 署名／押印 保存 参照 院内にシステム導入していない場合には、 その都度、PDFにデータを入力する、又は、 手書きで記載する必要がある。…

（自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） □ 当医療機関は、保険適用となっている不育症…

名を自署する場合は、押印を省略することができます。

氏名は自署又は記名押印。 記載例 役員の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ ） 職 名 氏 名（フリ…