療機関の医師の記載・押印が必要) 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要) 岐阜市民であることが確認できるもの 申請者(妊婦本人)名…
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名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1.岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出してください。 指定小児…
岐阜市長 ◎ 記名押印に代えて署名することができます ※印の欄は記入しないでください ◎ 児童の個人番号(マイナンバー)のご記入により、児童の続柄が記載…
81 ※署名または押印 岐阜市での⺟⼦健康⼿帳交付のご案内 妊娠おめでとうございます。 岐阜市では、⺟⼦健康⼿帳の交付時には、安⼼して妊娠・出産・⼦…
(自署する場合は、押印を省略することができます。) 医療機関記入欄(主治医が記入すること。) □ 当医療機関は、保険適用となっている不育症…
名は、自署または記名押印してください。) ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記入をしてください。 …
氏名は自署又は記名押印。 記載例 役員の職名及び氏名 申請者(法人)名 ( ) 職 名 氏 名(フリ…
印刷 ↓ 署名/押印 保存 参照 院内にシステム導入していない場合には、 その都度、PDFにデータを入力する、又は、 手書きで記載する必要がある。…