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所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） 医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 （PDF 361.7KB） 小児慢性特…

した場合は、労働者が合意した範囲で休業中の就業も可能です。 詳しくは以下のページをご覧ください。 育児休業制度とは（外部リンク） 1・3・5についての問い…

帯の課税状況の確認に同意する方 医療機関等の関係機関との情報共有に同意する方 助成額 初回の妊娠判定にかかる費用　上限1万円 ※初回の妊娠判定に要する医…

が情報共有することに同意します。 印　 ◎この届出書の情報は、あなたの妊娠・出産・子育てへの支援の目的以外にお住まいの市町村や岐阜県の母子保健施策の推進のた…

税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が…

報を取得することへの同意者については、【表２】をご 覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報…

必要ですので、裏面の同意者欄に自署での同意をお願いします。 （被保険者が単身赴任等で市外にいる場合、市内の扶養義務者が申請者となります。） ２ 自…

すので、裏面の 同意欄に自署での同意をお願いします。 （被保険者が単身赴任等で市外にいる場合、市内の扶養義務者が申請者となります。) ２ 養育…

情報を取得することに同意します。 申請者 〒 住 所 …

情報を取得することに同意します。 申請者氏名 年 …

所得区分照会に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、岐阜市が私の医療 保険上の所得区分について調査すること及び当該調査の結…

等への利用についての同意書 厚生労働大臣 殿 私は、下記の説明を読み、小児慢性特定疾病の医療費助成又は登録者証の申請に当たり 提出した医…

私は、次の事項に同意します。 □ 助成金の交付決定に当たり、岐阜市が、保有する私の住民情報を利用すること。 □ 私の治療状況等について、医療機関から…

定医は担当する患者の同意があれば、アクセスキーを用 いて他医療機関における臨個票意見書情報を参照する ことが可能。 4 電子カルテや文書管理システムなど院…

が患者から研究利用の同意を得られた場合に、自治体が臨個票意見書をスキャンして新システムに登録するという流れになります。 なお、エクセルをご利用とのことです…

-10-x 同意取得 4-11-x 軽症者登録 4-12-x その他 4-20-x 厚労省 5-1-x 全般（シス…