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等への利用についての同意 （PDF 347.1KB） 市町村民税非課税者に係る申告書兼同意書 （Word 61.5KB） 小児慢性特定疾病医…

等への利用についての同意書 厚生労働大臣 殿 私は、下記の説明を読み、小児慢性特定疾病の医療費助成又は登録者証の申請に当たり 提出した医…

が情報共有することに同意します。 印　 電話番号 住所 058-233-3116 058-232-7681 交付場所 こども家庭センター 中保健セ…

した場合は、労働者が合意した範囲で休業中の就業も可能です。 詳しくは以下のページをご覧ください。 育児休業制度とは（外部リンク） 1・3・5についての問い…

帯の課税状況の確認に同意する方 医療機関等の関係機関との情報共有に同意する方 助成額 初回の妊娠判定にかかる費用　上限1万円 ※初回の妊娠判定に要する医…

私は、次の事項に同意します。 □ 助成金の交付決定に当たり、岐阜市が保有する私の住民情報を利用すること。 □ 私の治療状況等について、医療機関から岐…

情報と、 ご本人の同意があった場合のみ、受けている治療内容やお薬の履歴のみとなります。 A. それでもマイナ保険証ではなく別の方法で 受診したいときはど…

報を取得することへの同意者については、【表２】をご覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病毎に様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報センタ…

者に係る申告書 兼 同意書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申　請　者 住所 氏名 対象児童 氏名…

税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が…

すので、裏面の 同意欄に自署での同意をお願いします。 （被保険者が単身赴任等で市外にいる場合、市内の扶養義務者が申請者となります。) ２ 養育…

必要ですので、裏面の同意者欄に自署での同意をお願いします。 （被保険者が単身赴任等で市外にいる場合、市内の扶養義務者が申請者となります。） ２ 自…

情報を取得することに同意します。 申請者 〒 住 所 …

情報を取得することに同意します。 申請者氏名 年 …